醫(yī)保目錄范圍內(nèi)費用基于醫(yī)保“三大目錄”

為提高醫(yī)保基金使用效益，防止基金亂用、濫用，政府部門將臨床必需、效果確切、質(zhì)量可靠、價格適宜的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目制定成目錄，作為醫(yī)保基金支付的前提條件。這就產(chǎn)生了醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄，也就是常說的醫(yī)保“三大目錄”。

參保人在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥過程中，發(fā)生的費用如果來自于醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄，則這些費用可以稱之為“醫(yī)保目錄內(nèi)費用”；相反，發(fā)生的費用如果不是來自于醫(yī)保“三大目錄”，則這些費用可以稱之為“醫(yī)保目錄外費用”，也稱全自費費用。

為有效減輕參保人的醫(yī)療費用負擔，《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》《湖南省職工基本醫(yī)療保險實施辦法》均作出規(guī)定，“確因病情需要使用基本醫(yī)保目錄之外的藥品、耗材等，醫(yī)務(wù)人員必須事先與參保患者或家屬溝通，并由患者本人或家屬逐項簽字確認同意自費。原則上，二級以下醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)保目錄外費用占比平均不超過5％，二級及以上醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)保目錄外費用占比平均不超過10％。”

醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用基于具體醫(yī)保政策

由于醫(yī)療、醫(yī)藥服務(wù)市場的復(fù)雜性，以及醫(yī)保基金的有限性，光有醫(yī)保“三大目錄”還不足以規(guī)范醫(yī)保基金支付過程，為確保醫(yī)保基金平穩(wěn)運行，還需具體醫(yī)保政策來補充。

首先，需要了解醫(yī)保項目甲、乙類和醫(yī)保支付限額的概念。

醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄區(qū)分甲、乙兩類，其中乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)項目有自付比例；醫(yī)保醫(yī)用耗材也有相應(yīng)的自付比例。比如，某個藥品為醫(yī)保乙類藥品，自付比例為5％，患者在醫(yī)院使用該藥品產(chǎn)生費用100元，這100元為醫(yī)保目錄內(nèi)費用。其中，100×5％＝5元為乙類自付費用，歸類為部分政策自付費用。

醫(yī)用耗材還設(shè)有醫(yī)保支付限額。比如，某個醫(yī)用耗材的醫(yī)保支付限額為800元，患者在醫(yī)院使用該耗材發(fā)生費用1500元，這1500元為醫(yī)保目錄內(nèi)費用。其中，1500－800＝700元為超限額自付費用，也歸類為部分政策自付費用。（例外：床位費也設(shè)有醫(yī)保支付限額，超限額部分不歸類為部分政策自付費用，歸類為全自費費用。）

下面，通過一個實際報銷案例來說明醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用的適用方法。

湘西州居民醫(yī)保參保人唐某某，屬低保對象，2022年6月5日至13日在某部省屬醫(yī)院胸外科住院治療，住院醫(yī)療總費用31795.18元，其中醫(yī)保目錄外費用5246.09元，部分政策自付費用2196.30元。

相對于基本醫(yī)保政策來說：醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用＝住院醫(yī)療總費用－醫(yī)保目錄外費用－部分政策自付＝31795.18－5246.09－2196.30＝24352.79元。統(tǒng)籌基金支付＝（醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用－住院起付線）×報銷比例＝（24352.79－2200）×55％＝22152.79×55％＝12184.03元。（注：湘西州2022年的部省屬醫(yī)療機構(gòu)住院起付線為2200元；22152.79×45％＝9968.76元，這部分費用稱之為比例自付費用。）

相對于大病保險政策來說：醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用＝住院醫(yī)療總費用－醫(yī)保目錄外費用－統(tǒng)籌基金支付＝31795.18－5246.09－12184.03＝14365.06元。大病保險支付＝（醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用－大病保險起付線）×報銷比例＝（14365.06－9000／2）×65％＝9865.06×65％＝6412.29元。（注：2022年湘西州大病保險起付線為9000元，低保對象大病保險起付線減半為4500元，各段報銷比例分別提高5個百分點。）

相對于醫(yī)療救助政策來說：醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用＝住院醫(yī)療總費用－醫(yī)保目錄外費用－統(tǒng)籌基金支付－大病保險支付＝31795.18－5246.09－12184.03－6412.29＝7952.77元。醫(yī)療救助支付＝（醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用－醫(yī)療救助起付線）×報銷比例＝（7952.77－900）×70％＝4936.94元。（注：低保對象屬二類救助對象，2022年湘西州二類救助對象起付線為900元，按照70％比例給予救助；唐某某為二類救助對象。）

唐某某總計獲得醫(yī)保報銷金額＝基本醫(yī)保12184.03＋大病保險6412.29＋醫(yī)療救助4936.94＝23533.26元。

醫(yī)保（基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“三重保障”）政策范圍內(nèi)報銷比例＝醫(yī)保報銷金額÷（住院醫(yī)療總費用－醫(yī)保目錄外費用）＝23533.26÷（31795.18－5246.09）＝88.64％。

實際報銷比例（也稱綜合報銷比例）＝醫(yī)保報銷金額÷住院醫(yī)療總費用＝23533.26÷31795.18＝74.02％。

結(jié)論：

1、醫(yī)保目錄內(nèi)費用涵蓋更廣，且包含了醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用。

2、醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用一定是醫(yī)保目錄內(nèi)費用，但醫(yī)保目錄內(nèi)費用不一定是醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用。

3、醫(yī)保目錄內(nèi)費用中的部分政策自付費用，在基本醫(yī)保不屬于醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用（也就是可報銷范圍），而在大病保險、醫(yī)療救助屬于。