1、改革的背景

我省從2000年啟動職工醫保，實行的是社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式，即“統籌基金管大病、個人賬戶管小病”。

隨著社會經濟的發展和個人醫療需求的變化，個人賬戶的局限性也逐步凸顯，主要問題是：由于是個人積累式的，所以健康人群和非健康人群的個人賬戶積累差距很大，家庭之間個人賬戶也不能用，有病的不夠用，沒病的不能用。

從我省的統計數據來看，2021年全省職工醫保基金累計結余767.39億元，其中統籌基金373.01億元，占48.60%；個人賬戶基金394.38億元，占51.40%。結余基金結構明顯不合理，個人賬戶基金占比超過了統籌基金占比，個人賬戶基金大量沉淀，基金共濟性不強。

而且近年來，部分參保人員在定點零售藥店刷醫保卡購買日常生活用品等違規行為時有發生、套取個人賬戶資金的違規行為屢禁不止。這次改革的核心就是從原來關于門診醫療費用的個人積累式保障模式向基金共濟式保障模式的轉變。

2、改革的依據

這里首先需要明確一個概念，個人賬戶并不是個人收入。職工醫保基金分兩大塊：一是統籌基金，二是個人賬戶。個人賬戶的本質屬性是職工醫保基金的一部分，而不是個人收入。政府部門有權依法對其制度設計進行改革調整，與當前經濟社會發展水平相適應，促進制度可持續發展。

2021年4月，國務院辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號），明確提出要加快醫療保障重點領域和關鍵環節改革，將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平更可持續。“退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調整到統籌地區根據本意見實施改革當年基本養老金平均水平的2%左右”。

省委、省政府印發的《關于深化醫療保障制度改革的實施意見》（湘發〔2021〕3號），也提出要按規定改進職工基本醫療保險個人賬戶計入辦法，規范個人賬戶使用范圍，增強門診共濟保障功能。

2022年3月，省政府辦公廳印發了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（湘政辦發〔2022〕12號），按照文件規定，自2023年1月1日起，退休職工個人賬戶劃入額度為2021年度全省企業退休人員和機關事業單位退休人員基本養老金平均水平的2%。經計算，2021年度全省企業退休人員和機關事業單位退休人員基本養老金兩者平均為3675元/月，如加權平均則為2970元/月。經綜合權衡，采用3675元/月為退休人員個人賬戶劃入基數。退休人員個人賬戶劃入定額計算公式：3675元/月×2%=73.5元/月，統一取整數75元/月（即900元/年）。

3、改革預期效果

這次改革是兩個共濟，一個大共濟，一個小共濟。

大共濟就是建立門診共濟保障機制，在全體參保人群范圍內來實行共濟保障。據我們測算，改進個人賬戶計入方式后，當年會有約90億元的基金用于加強門診保障。這筆錢就可以當期變為實實在在的基金投入，可以真正用于患病者、特別是老年人身上，真正用于對醫療服務的支付。

小共濟就是個人賬戶實行家庭共濟，使職工個人賬戶的使用范圍拓展；原來只能本人用于醫院就診和藥店購藥，現在配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫時發生的個人支付醫藥費用，以及在定點藥店購藥、購買醫療器械、購買醫用耗材，都可以用家庭成員職工醫保個人賬戶支付；還可以用于本人的配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等社會保險的個人繳費。

4、改革后的待遇水平

近期收到的公眾意見集中在反映“改革后的待遇水平下降了”，特別是原個人賬戶年計入水平在2900元以上的退休職工。確實，如果僅計算普通門診統籌基金最高支付限額（在職1500元、退休2000元）和改革后的退休職工個人賬戶計入標準（900元/年），看起來這部分人群待遇水平下降了。

如果僅計算個人賬戶計入標準，那么每個人新的計入都會少，因為在職職工單位繳費部分不再劃入個人賬戶。但這樣就能得出改革后職工醫保待遇水平下降的結論嗎？顯然不行，因為職工醫保并不單單只有個人賬戶和普通門診統籌，還有門診慢特病待遇、住院待遇等一系列政策，并由此構成完整的保障體系。

首先，從保險機制來看

保險共濟機制就是用大數法則化解社會群體的風險。社會保險風險防范機制不是收入分配機制，它強調防范社會風險的作用，它是保命錢、救命錢，個人賬戶的多少，對當下個體來說，有多和少的區別，但從制度上來說共濟保障更具有風險防范功能。

據統計，全省1050.96萬職工醫保參保人員中，有66.83萬人未建立個人賬戶，改革后將繼續不設個人賬戶，但可以享受門診共濟待遇，將直接從改革中受益。

建立了個人賬戶的984.13萬參保職工中，在職人員706.83萬人，其中個人賬戶單位年劃撥金額小于1500元的有586.3萬人、占有個人賬戶的在職職工人數的82.95%；退休人員277.3萬人，其中個人賬戶年劃撥金額小于2900元的有229.5萬人、占有個人賬戶的退休職工人數的82.76%；上述人員也將直接從改革中受益。

總體來說，改革后，將有882.63（66.83+586.3+229.5）萬人享受改革的紅利，占全省職工醫保參保人員的83.98%。

其次，從權益保障來看

個人賬戶的權益沒有被侵蝕，前期個人賬戶積累的基金仍然屬個人權益，可以用于支付個人醫療費用，同時擴大到家庭成員之間的共濟使用。普遍個人賬戶的新計入會減少，但并不意味著個人的保障會損失，而是放到了共濟保障的大池子里，形成了新的保障機制。

最后，從具體待遇政策來看

一是建立了職工醫保普通門診統籌制度。職工醫保參保人員在一級醫療機構及基層醫療衛生機構就診，政策范圍內門診醫療費用，不設起付標準，按70%比例支付；在二級醫療機構就診，政策范圍內門診醫療費用，起付標準200元，按60%比例支付；在三級醫療機構就診，政策范圍內門診醫療費用，起付標準300元，按60%比例支付。一個自然年度內，起付標準累計不超過300元，在職職工統籌基金最高支付限額1500元，退休人員統籌基金最高支付限額2000元。

據我們統計和測算，2021年全省年人均個人賬戶基金收入1727元/人，個人賬戶基金支出1438元/人。全省一級、二級、三級醫療機構門診次均診療費用分別約為217元、269元、404元。目前普通門診統籌政策確定的支付限額，再加上個人賬戶劃入的金額，總體上來說，可以基本滿足參保人員的門診醫療需求；同時，充分體現了待遇支付適當向老年人傾斜，也有利于推進分級診療制度實施，引導參保人員在基層就近就醫。

二是擴大門診慢特病（原稱特殊門診或特門）病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、門診費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障。43個病種納入門診慢特病報銷范圍，在職職工慢特病政策范圍內門診醫療費用按80%比例支付，退休人員慢特病政策范圍內門診醫療費用按85%比例支付。從整體來看，門診慢特病的病種范圍較以前有所擴大、待遇保障水平明顯提高、統籌基金支出大幅增加。

三是提高住院待遇水平。統一基本醫保住院起付線、報銷比例、封頂線，退休人員在不同級別醫療機構住院的支付比例分別提高2個百分點。將職工大病醫療互助轉換為職工大病保險，相較而言，擴大了合規費用范圍，將乙類先行自付費用、醫用耗材超限額自付費用納入大病報銷范圍，對困難群眾降低起付線、提高報銷比例、取消封頂線。

四是制定重特大疾病醫療救助政策，切實防止困難群眾因病返貧致貧。

綜上所述，改革后，職工醫保人員的待遇保障水平是有很大提高的，權益保障是充分到位的。