哪些人可以享受職工醫保門診統籌報銷政策呢？

只要是長沙市職工醫保的參保人員，不論是單位參保還是靈活就業人員參保，不論是在職還是退休，都可以。

什么樣的門診費用可以報銷呢？

參保人員在門診統籌定點醫療機構就診的、醫保政策范圍內的門診醫療費用，均可以享受門診統籌報銷。醫保政策范圍內，就是國家、省規定的基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和醫用耗材目錄范圍。通俗地說，只要是住院能報的，門診都可以報。

寧鄉門診統籌定點醫療機構有哪些？

寧鄉市人民醫院、寧鄉市中醫醫院、長沙南雅醫院有限公司、寧鄉市婦幼保健院、長沙市寧鄉精神病醫院、寧鄉市第三人民醫院、寧鄉市黃材中心衛生院、寧鄉市流沙河中心衛生院、寧鄉市花明樓中心衛生院、寧鄉市灰湯中心衛生院、寧鄉市雙江口中心衛生院、寧鄉市巷子口中心衛生院、寧鄉市歷經鋪街道社區衛生服務中心、寧鄉市白馬橋街道社區衛生服務中心、寧鄉市城郊街道社區衛生服務中心、寧鄉市玉潭街道社區衛生服務中心、寧鄉市大屯營鎮衛生院、寧鄉市東湖塘鎮衛生院、寧鄉市壩塘鎮南田坪衛生院、寧鄉市金洲鎮衛生院、寧鄉市大成橋鎮衛生院、寧鄉市夏鐸鋪鎮衛生院、寧鄉市回龍鋪鎮衛生院、寧鄉市道林鎮衛生院、寧鄉市資福鎮衛生院、寧鄉市菁華鋪鄉衛生院、寧鄉市壩塘鎮衛生院、寧鄉市沙田鄉衛生院、寧鄉市老糧倉鎮衛生院、寧鄉市龍田鎮衛生院、寧鄉市溈山鄉衛生院、寧鄉市橫市鎮衛生院、寧鄉市喻家坳鄉衛生院、寧鄉市煤炭壩鎮衛生院、寧鄉市雙江口鎮朱良橋衛生院、寧鄉市青山橋鎮衛生院、寧鄉市煤城醫院、長沙寧靜精神病醫院、寧鄉中誠皮膚病醫院、長沙市康明眼科醫院有限公司、寧鄉賀石橋醫院、寧鄉大禾醫院、寧鄉唐市醫院有限公司、寧鄉吉安醫院、寧鄉鐵沖醫院有限公司、寧鄉康蓮英中醫醫院有限公司、湘鄉市金藪中醫骨傷科醫院、湘鄉市金藪骨科醫院、寧鄉湘護校醫院。

溫馨提醒：按照當前省有關文件規定，在非門診統籌定點醫藥機構就醫的門診醫療費用不能報銷。

那看門診到底能報多少呢？

按定點醫療機構級別區分起付標準和報銷比例：

一級及基層無起付標準，按70%報銷；

二級起付標準200元，按60%報銷；

三級起付標準300元，按60%報銷。

計算公式為：實際報銷金額=（門診總費用-政策范圍外門診費用-起付標準）×報銷比例。以一個年度為時間單位，起付標準（即門檻費）累計總共不超過300元，在職職工最高報銷1500元，退休人員最高報銷2000元。

如：1.張娭毑在某社區衛生服務中心門診就醫，發生醫療費用380元，其中醫保政策范圍外費用30元，其報銷金額=（380-30）×70%=245元。

2.退休職工李嗲嗲在某三級醫院門診首次就醫，發生醫療費用2200元，其中醫保政策范圍外費用120元，其報銷金額=（2200-120-300）×60%=1068元。

3.如果退休職工李嗲嗲本年度內再次在某三級醫院門診就醫發生醫療費用1100元，其中醫保政策范圍外費用120元，因起付線已達到300元的累計標準，就無需再計算起付線，其報銷金額=（1100-120）×60%=588元。

那門診費用是拿到醫保部門報銷嗎？

不是。參保人員在門診統籌定點醫院就醫的，結賬時只需要支付個人自付部分，醫保報銷部分由醫保部門通過醫保系統和定點醫藥機構直接結算，具體按照各定點醫院結算流程執行。

急診費用可以報銷嗎？怎么報？

可以。分為幾種情況：急診搶救在72小時內轉為住院治療的，急診搶救醫療費用和住院費用一起按住院政策一并報銷；急診搶救死亡的，參照住院政策報銷；其他急診費用按職工醫保門診統籌政策報銷。

門診醫療費用能和其他醫療費用一起報銷嗎？

不能。醫保不能重復報銷醫療費用，所以住院期間不能報銷同時段的門診統籌或慢特病門診費用；已經按“雙通道”管理藥品和慢特病門診報銷的醫療費用，門診統籌不再報銷。

在外地看門診可以報銷嗎？

可以。就診的醫療機構是當地基本醫療保險定點醫療機構，且已經開通職工醫保門診統籌業務就可以直接進行異地報銷。

改革后個人賬戶怎么劃撥呢？

對在職職工，單位為其繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金，個人繳納的部分（即職工本人參保繳費基數的2%）全部劃入其個人賬戶，簡單來說，就是個人交多少、個人賬戶劃多少。

對退休人員，因退休人員無需繳納基本醫療保險費，由統籌基金按省級統一標準定額劃入，劃入額度為2021年度全省企業退休人員和機關事業單位退休人員基本養老金平均水平的2%，即75元/月，從完成醫療保險退休手續的次月開始計入。

退休人員75元/月的個人賬戶劃撥標準怎么來的呢？

《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發﹝2021﹞14號）明確：“退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調整到統籌地區根據本意見實施改革當年基本養老金平均水平的2%左右”。2021年度湖南省企業退休人員和機關事業單位退休人員基本養老金平均為3675元/月，《省醫療保障局 省財政廳關于明確全省參加職工醫保的退休人員個人賬戶劃入定額的通知》（湘醫保發〔2022〕32號）據此明確，退休人員個人賬戶劃入額度統一為：3675×2%=73.5≈75元/月。

個人賬戶使用范圍擴大了，具體能用在哪里？

可以用于以下幾個方面：

1.參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；

2.參保人員本人及其配偶、父母、子女，購買普惠型商業補充醫療保險的費用；

3.參保人員本人需繳納的大額醫療費用補助費；

4.參保人員為其配偶、父母、子女購買城鄉居民基本醫療保險的個人繳費費用；

5.其他符合國家、省有關規定的費用。

溫馨提示：根據國家和省有關規定，個人賬戶不能用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

醫保政策對退休人員有什么照顧嗎？

當然有。醫保一直致力于減輕人民群眾，尤其是困難群眾、退休人員等特殊群體的醫療費用負擔，對退休人員實施了系列傾斜政策，如：退休人員無需繳納基本醫保費（只需要繳納大病保險費）；各級定點醫療機構的住院醫療費用報銷比例均高于在職人員2%；門診慢特病報銷比例比在職人員高5%；職工門診統籌年度最高報銷金額比在職人員多500元等。