寧鄉(xiāng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策

參保繳費(fèi)政策

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)

（一）參保對象范圍

我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保對象為除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以及按國家規(guī)定享有其他保障的人員以外，其他所有城鄉(xiāng)居民均屬居民醫(yī)保制度覆蓋范圍。具體包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，在校學(xué)生及學(xué)齡前兒童，社區(qū)矯正對象，在我市居住且辦理了居住證的未就業(yè)港澳臺居民，在我市就讀的港澳臺大學(xué)生、外國國籍留學(xué)生，在我市永久居留的未就業(yè)的外國人，以及國家規(guī)定的其他人員。

（二）參保繳費(fèi)時(shí)間

原則上每年9月1日至12月31日為下一年度的集中參保繳費(fèi)期。根據(jù)工作需要，省級醫(yī)保行政部門會(huì)同稅務(wù)部門可以適當(dāng)延長集中參保繳費(fèi)期。

（三）個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

每年7月底前由省級醫(yī)保行政部門會(huì)同財(cái)政部門按照國家有關(guān)政策合理確定下一年度全省居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)。居民應(yīng)當(dāng)按年度一次性繳納居民醫(yī)保費(fèi)，才能享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。大中專院校學(xué)生參保繳費(fèi)及待遇享受統(tǒng)一按自然年度執(zhí)行。除規(guī)定的特殊情形外，居民未在規(guī)定的集中參保繳費(fèi)期內(nèi)參保繳費(fèi)的，不能享受居民醫(yī)保待遇。

落實(shí)困難人員參保分類資助政策。資助標(biāo)準(zhǔn)由省級醫(yī)保行政部門會(huì)同財(cái)政部門確定并適時(shí)調(diào)整。對特困人員參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)給予全額資助（重度殘疾人、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童參照執(zhí)行），對納入鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測范圍的脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶（以下簡稱監(jiān)測對象）以及低保對象、最低生活保障邊緣家庭成員等困難人員參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)給予50％的資助。困難人員具有多重身份屬性的，按照就高不就低的原則執(zhí)行相關(guān)政策標(biāo)準(zhǔn)。對困難人員實(shí)行同繳同補(bǔ)，個(gè)人只需按規(guī)定繳納個(gè)人應(yīng)繳部分。困難人員已在異地參加居民醫(yī)保的，可以在戶籍地享受參保資助政策，并可按規(guī)定申請醫(yī)療救助。在集中參保繳費(fèi)期結(jié)束以后，相關(guān)部門動(dòng)態(tài)新增認(rèn)定的困難人員，不再追補(bǔ)參保資助費(fèi)用，從下一個(gè)集中參保繳費(fèi)期開始享受參保資助政策。

1．參保方式

新參保人員需先辦理參保登記手續(xù)，再按照稅務(wù)部門指定的繳費(fèi)途徑進(jìn)行繳費(fèi)。其中：首次參保人員攜帶戶口簿（居住證）在戶籍所在地（常住地）社區(qū)（村）公共服務(wù)中心辦理參保登記；農(nóng)村居民可由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府或村委會(huì)組織集體參保登記；高校學(xué)生由高校統(tǒng)一組織到所在區(qū)縣（市）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記。首次參保人員中屬困難群眾的，憑特困供養(yǎng)證、殘疾證、低保證、相關(guān)部門提供的名單或證明辦理參保登記。

續(xù)費(fèi)參保人員可直接繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)；正常參保繳費(fèi)的特困人員、重度殘疾人員（1—2級）、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童等財(cái)政全額補(bǔ)助人員由醫(yī)保部門統(tǒng)一做到賬處理。

2．繳費(fèi)途徑

1．通過湖南省稅務(wù)局開發(fā)的“湘稅社保”APP、“湘稅社?！蔽⑿判〕绦蚧蚝鲜《悇?wù)局官方網(wǎng)站繳費(fèi)。

2．通過農(nóng)業(yè)銀行、工商銀行、中國銀行、建設(shè)銀行、交通銀行、湖南農(nóng)村商業(yè)銀行、長沙銀行、郵儲銀行、光大銀行、華融湘江銀行、中信銀行、招商銀行、湖南銀聯(lián)相關(guān)渠道繳費(fèi)。

3．以非標(biāo)準(zhǔn)身份證件參保登記的居民，通過“湘稅社保”APP、“湘稅社保”微信小程序、長沙銀行繳費(fèi)。

4．在校的大學(xué)、中專、技校學(xué)生由學(xué)校代收代繳居民醫(yī)保費(fèi)。

二、職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)

（一）單位參保繳費(fèi)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人按月共同繳納，用人單位按8.7％繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含生育保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率0.7％），職工個(gè)人按2％繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；用人單位繳費(fèi)基數(shù)為上年度職工工資總額；個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人上年度月平均工資，職工本人月平均工資無法確定的，以在用人單位起薪當(dāng)月工資收入為繳費(fèi)基數(shù)，從第二年起按上年度應(yīng)發(fā)工資的月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。上年度全省城鎮(zhèn)從業(yè)人員全口徑月平均工資作為全省職工醫(yī)保的繳費(fèi)基準(zhǔn)值。職工個(gè)人月繳費(fèi)基數(shù)的上限為繳費(fèi)基準(zhǔn)值的300％，下限為繳費(fèi)基準(zhǔn)值的60％。

用人單位在為職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，必須同步參加生育保險(xiǎn)，職工個(gè)人無需繳納。

職工大病保險(xiǎn)費(fèi)原則上由職工（含退休人員）個(gè)人負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)有條件的用人單位對職工（含退休人員）應(yīng)繳納的大病保險(xiǎn)費(fèi)酌情給予補(bǔ)助。大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)暫定為180元／年（即15元／月）。

（二）靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)

靈活就業(yè)人員以上年度全省城鎮(zhèn)從業(yè)人員全口徑月平均工資的60％為繳費(fèi)基數(shù)，按統(tǒng)籌地區(qū)用人單位繳費(fèi)費(fèi)率（8％）繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。大病互助費(fèi)按180元／人／年的標(biāo)準(zhǔn)繳納。

（三）個(gè)人帳戶

在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2％。退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度按2021年度全省企業(yè)退休人員和機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2％確定，即75元／月。

靈活就業(yè)醫(yī)保在職人員無個(gè)人帳戶，2023年1月1日起以靈活就業(yè)人員身份辦理醫(yī)保退休的不建立個(gè)人賬戶。此類退休人員需自行于每年1月底前，按年繳納當(dāng)年度的大病保險(xiǎn)費(fèi)，否則將影響本人醫(yī)保待遇。

（四）職工醫(yī)保退休條件

1．達(dá)到醫(yī)保退休年齡：

用人單位職工達(dá)到國家法定正常退休年齡（男滿60周歲，女干部滿55周歲，女工人滿50周歲）或領(lǐng)取基本養(yǎng)老金后；

靈活就業(yè)人員年齡達(dá)到男滿60周歲、女滿55周歲或領(lǐng)取基本養(yǎng)老金后。

2．滿足醫(yī)保繳費(fèi)年限：

參保人員的累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限＋實(shí)際繳費(fèi)年限）不得低于男滿30年、女滿25年，其中在本省范圍內(nèi)的實(shí)際繳費(fèi)年限不得低于10年，2024年起不得低于11年，以此類推，5年內(nèi)逐步達(dá)到15年。

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院起付線和報(bào)銷比例

注：一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員在同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院的，第二次及以上起付標(biāo)準(zhǔn)按50％計(jì)算。起付標(biāo)準(zhǔn)年度累計(jì)不超過3000元。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，住院醫(yī)療費(fèi)用（含參照住院進(jìn)行管理、“雙通道”藥品單行支付管理）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高實(shí)際支付限額為15萬元。

二、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例和起付線

注：一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)年度最高支付限額為40萬元，特困、低保、返貧致貧人員取消大病保險(xiǎn)最高支付限額。

三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌報(bào)銷政策

參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員在定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可以納入門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍，一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，城居門診統(tǒng)籌最高支付限額為800元，報(bào)銷比例為70％（實(shí)際報(bào)銷額度為560元）。

四、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診“兩病”政策

參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、需要采取藥物治療的“兩病”（高血壓、糖尿病）患者，全部納入保障范圍。患“兩病”已納入特殊病種門診保障范圍的，繼續(xù)享受特殊病種門診待遇，不再納入“兩病”門診用藥保障范圍。

“兩病”門診用藥保障不設(shè)起付線。對“兩病”患者在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付70％，個(gè)人自付30％。高血壓最高支付限額為360元／人·年，糖尿病最高支付限額為600元／人·年，費(fèi)用按季度限額，不重復(fù)納入普通門診待遇保障范圍。

五、職工醫(yī)保住院起付線和報(bào)銷比例?

注：一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員在同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院的，第二次及以上起付標(biāo)準(zhǔn)按50％計(jì)算。起付標(biāo)準(zhǔn)年度累計(jì)不超過2000元。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，住院醫(yī)療費(fèi)用（含參照住院進(jìn)行管理、“雙通道”藥品單行支付管理）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高實(shí)際支付限額為15萬元。

六、職工大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例和起付線

注：一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，職工大病保險(xiǎn)年度最高支付限額為50萬元，對參加職工醫(yī)保的特困、低保、返貧致貧人員取消最高支付限額。

七、職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌起付線和報(bào)銷比例?

一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，職工門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)不超過300元，在職職工最高支付限額為1500元，退休人員最高支付限額為2000元。

八、不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用

根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》等相關(guān)規(guī)定，下列情形均不能納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍：

1．應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

2．應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的；

3．應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

4．在境外就醫(yī)的（注：含港、澳、臺地區(qū)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確不納入醫(yī)保報(bào)銷的科室）；

5．體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢、美容以及非功能性整形、矯形手術(shù)等；

6．在監(jiān)獄服刑期間以及因犯罪行為發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

7．不屬于醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品和材料費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等；

8．國家和我省規(guī)定不予支付的其他情形。

九、險(xiǎn)種轉(zhuǎn)換政策

參保人不得同時(shí)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不得跨統(tǒng)籌地區(qū)重復(fù)參保，不得重復(fù)享受待遇。

已參加當(dāng)年度居民醫(yī)保的人員，因就業(yè)等個(gè)人狀態(tài)變化隨單位參加職工醫(yī)保的，暫停其居民醫(yī)保參保關(guān)系。在職工醫(yī)保待遇享受等待期內(nèi)發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用的，以及在當(dāng)年度因勞動(dòng)關(guān)系終止等客觀原因暫停職工醫(yī)保參保關(guān)系的，可在原居民醫(yī)保參保地申請恢復(fù)其居民醫(yī)保參保關(guān)系，繼續(xù)享受當(dāng)年度居民醫(yī)保待遇。

生育保險(xiǎn)政策

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保生育報(bào)銷

居民醫(yī)保基金對參保居民的產(chǎn)前檢查費(fèi)和生育醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)助。產(chǎn)前檢查費(fèi)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為600元；平產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為2000元；剖宮產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為3000元。孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，參照因疾病住院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)支付。

二、職工（靈活就業(yè)人員）醫(yī)保生育報(bào)銷

（一）生育醫(yī)療費(fèi)用待遇

1．參保人員按規(guī)定參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)、合法生育的，從繳費(fèi)的下月起享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，生育醫(yī)療費(fèi)用基金支付部分納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額計(jì)算范圍。

2．參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)且退休前繳納過生育保險(xiǎn)費(fèi)的退休女職工，計(jì)生手術(shù)及并發(fā)癥（限取環(huán)和節(jié)育環(huán)嵌頓）可享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。

3．因住院分娩中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)院向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，經(jīng)審核確認(rèn)后，可按基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定核報(bào)醫(yī)療費(fèi)用。

4．欠繳期間發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付。

5．參保人員（或其配偶）已在基本醫(yī)療保險(xiǎn)核報(bào)生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的，不得重復(fù)享受生育保險(xiǎn)待遇（含一次性生育補(bǔ)助金）。

6．一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，第二次及以上終止妊娠的費(fèi)用不享受生育保險(xiǎn)待遇。

7．參保人員在境外發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，符合政策規(guī)定生育的，可按生育保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定享受生育津貼待遇。

8．生育醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)

9．靈活就業(yè)人員符合計(jì)劃生育政策的生育醫(yī)療費(fèi)用，一次性定額補(bǔ)助1000元，對符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費(fèi)用一次性定額補(bǔ)助300元，參保人員須在選定的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行，費(fèi)用直接在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

（二）生育津貼待遇（一次性生育補(bǔ)助金）

1．用人單位女職工在以下產(chǎn)假期間的工資發(fā)放變更為享受生育津貼待遇，生產(chǎn)或終止妊娠后即可申領(lǐng)生育津貼待遇，生育津貼由用人單位先行墊付，按月發(fā)放。

（1）符合法定生育條件的女職工生育享受158天產(chǎn)假（含60天獎(jiǎng)勵(lì)產(chǎn)假），其中產(chǎn)前可以休假15天；難產(chǎn)的，增加產(chǎn)假15天；生育多胞胎的，每多生育一個(gè)嬰兒，增加產(chǎn)假15天。

（2）女職工懷孕未滿2個(gè)月終止妊娠的，享受15天產(chǎn)假；懷孕滿2個(gè)月未滿4個(gè)月終止妊娠的，享受30天產(chǎn)假；懷孕滿4個(gè)月未滿7個(gè)月終止妊娠的，享受42天產(chǎn)假；懷孕滿7個(gè)月終止妊娠的，享受75天產(chǎn)假。

2．用人單位參保人員繳費(fèi)的下月起，連續(xù)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)10個(gè)月后（含斷繳3個(gè)月以內(nèi)補(bǔ)繳到賬且能提供有效勞動(dòng)關(guān)系證明和工資收入證明的）生產(chǎn)的，可享受生育津貼待遇；斷繳超過3個(gè)月補(bǔ)繳到賬的，從到賬之日起連續(xù)繳費(fèi)10個(gè)月后方可享受生育津貼待遇；參保未滿10個(gè)月早產(chǎn)，但妊娠日期晩于參保日期的，可按規(guī)定享受生育津貼待遇。

3．湖南省內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系辦理轉(zhuǎn)移續(xù)接后，生育保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)時(shí)限可合并計(jì)算。

4．靈活就業(yè)人員無生育津貼。

5．生育津貼申領(lǐng)

（1）辦理程序：參保人員提交所需資料，由單位專管員負(fù)責(zé)辦理。

（2）辦理時(shí)間：產(chǎn)后正常完成當(dāng)月參保繳費(fèi)，報(bào)銷完生育醫(yī)療費(fèi)用后即可申領(lǐng)。

（3）所需資料：

正常生育：生育津貼申領(lǐng)表（加蓋單位公章）、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明、身份證或社?？?/span>，難產(chǎn)的另加難產(chǎn)病歷資料（醫(yī)院蓋章的住院病案首頁、診斷證明或出院記錄，或住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算單）。

終止妊娠：生育津貼申領(lǐng)表（加蓋單位公章）、身份證或社保卡、終止妊娠病歷資料（醫(yī)院蓋章原件）。

男職工配偶：生育津貼申領(lǐng)表（加蓋單位公章）、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明、身份證或社?？?、住院費(fèi)用發(fā)票（醫(yī)院蓋章原件）。

（4）津貼支付標(biāo)準(zhǔn)：上年度用人單位職工生育保險(xiǎn)月人平繳費(fèi)基數(shù)÷30天×產(chǎn)假天數(shù)支付；男職工配偶合法生育且未參加生育保險(xiǎn)的發(fā)放一次性生育補(bǔ)助金，按長沙地區(qū)上年度人均生育醫(yī)療費(fèi)用的50％支付。

異地就醫(yī)政策

一、異地就醫(yī)備案對象

參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的下列人員，可以申請辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算：

（一）異地長期居住人員，包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保統(tǒng)籌區(qū)外工作、居住、生活的人員。

（二）臨時(shí)外出就醫(yī)人員，包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員。

二、異地就醫(yī)備案規(guī)定

（一）參保人員跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算應(yīng)辦理異地就醫(yī)備案登記手續(xù)；我市參保人員省內(nèi)異地就醫(yī)住院免予辦理備案登記。

（二）參保人員跨省和省內(nèi)異地就醫(yī)門診慢特病、普通門診費(fèi)用直接結(jié)算的，無需辦理異地就醫(yī)備案登記手續(xù)。

三、異地就醫(yī)備案所需資料

（一）異地安置退休人員需提供以下材料：

1．醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會(huì)保障卡；

2．《湖南省異地就醫(yī)登記備案表》（以下簡稱備案表）；

3．異地安置認(rèn)定材料（“戶口簿首頁”和本人“常住人口登記卡”，或個(gè)人承諾書）。

（二）異地長期居住人員需提供以下材料：

1．醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會(huì)保障卡；

2．備案表；

3．長期居住認(rèn)定材料（居住證明或個(gè)人承諾書）。

（三）常駐異地工作人員需提供以下材料：

1．醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會(huì)保障卡；

2．備案表；

3．異地工作證明材料（參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明、工作合同任選其一或個(gè)人承諾書）。

（四）異地轉(zhuǎn)診人員需提供以下材料：

1．醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會(huì)保障卡；

2．備案表；

3．參保地規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料。目前，具有轉(zhuǎn)診審核確定權(quán)限的醫(yī)院為：湘雅醫(yī)院、湘雅二醫(yī)院、湘雅三醫(yī)院、湖南省人民醫(yī)院、湖南省腫瘤醫(yī)院（限惡性腫瘤）、湖南省兒童醫(yī)院（限未成年人）、湖南省腦科醫(yī)院（限精神疾?。?、長沙市中心醫(yī)院、長沙市第一醫(yī)院。　

（五）異地急診搶救人員視同已備案。

（六）其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案，需提供醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會(huì)保障卡，以及備案表。

注：參保人員以個(gè)人承諾方式辦理備案手續(xù)的，應(yīng)履行承諾事項(xiàng)，在6個(gè)月內(nèi)補(bǔ)齊相關(guān)備案材料。參保人未履約的，執(zhí)行未備案異地就醫(yī)待遇政策。

四、異地就醫(yī)備案辦理方式

（一）市民之家一樓D區(qū)54號窗口辦理

（二）線上辦理

通過“湘醫(yī)保”APP、“湘醫(yī)?！蔽⑿殴娞柣蛭⑿判?/span>程序、“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP，登錄注冊后，辦理異地就醫(yī)備案登記。

五、異地就醫(yī)備案報(bào)銷比例

（一）異地長期居住人員在備案地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，醫(yī)?；鸬钠鸶稑?biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額執(zhí)行參保地規(guī)定的本地就醫(yī)時(shí)的政策標(biāo)準(zhǔn)。

（二）異地轉(zhuǎn)診和異地急診搶救的臨時(shí)外出就醫(yī)人員在備案地就醫(yī)直接結(jié)算的，支付比例在參保地相同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷水平的基礎(chǔ)上降低5個(gè)百分點(diǎn)。

（三）非急診且未轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員在備案地就醫(yī)直接結(jié)算的，或未按規(guī)定辦理備案自行外出就醫(yī)回參保地手工報(bào)銷的，支付比例在參保地相同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷水平的基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。

（四）參保人員異地就醫(yī)備案后，因結(jié)算網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、就診憑證等故障導(dǎo)致無法直接結(jié)算的，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用可回參保地手工報(bào)銷，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按參保地規(guī)定為參保人員報(bào)銷相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。

（五）除危急重癥患者搶救外，在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。

一、住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算規(guī)定

（一）定點(diǎn)醫(yī)院住院結(jié)算

參保人在寧鄉(xiāng)市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院的，憑社?？?/span>或醫(yī)保電子支付憑證預(yù)繳部分醫(yī)療費(fèi)用辦理入院手續(xù)（部分責(zé)任或暫未確定責(zé)任的意外傷害除外），出院時(shí)必須在醫(yī)院直接辦理結(jié)算手續(xù)，只需交納個(gè)人自負(fù)部分，醫(yī)保報(bào)銷部分由醫(yī)保事務(wù)中心與醫(yī)院直接結(jié)算。參保人在定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用原則上不得回醫(yī)保事務(wù)中心報(bào)銷。

在定點(diǎn)醫(yī)院經(jīng)連續(xù)急診搶救無效死亡的參保人員的醫(yī)療費(fèi)用和非同一定點(diǎn)醫(yī)院的急診搶救費(fèi)用，應(yīng)全額繳納醫(yī)療費(fèi)用，出院后到寧鄉(xiāng)市民之家醫(yī)保窗口提交相關(guān)資料報(bào)銷。

（二）異地就醫(yī)住院結(jié)算

參保人辦理了異地就醫(yī)備案（轉(zhuǎn)診），住院醫(yī)院屬于全國聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算醫(yī)院的，原則上在醫(yī)院直接結(jié)算（意外傷害和生育分娩除外），按參保地政策、就醫(yī)地目錄進(jìn)行報(bào)銷，不得返回參保地醫(yī)保事務(wù)中心結(jié)算；住院醫(yī)院是當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院但不是全國聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算醫(yī)院的，應(yīng)全額繳納醫(yī)療費(fèi)用，出院后到寧鄉(xiāng)市民之家醫(yī)保窗口提交相關(guān)資料報(bào)銷。

參保人未辦理異地就醫(yī)備案（轉(zhuǎn)診），住院醫(yī)院屬就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)院的，應(yīng)全額繳納醫(yī)療費(fèi)用，出院后到寧鄉(xiāng)市民之家醫(yī)保窗口提交相關(guān)資料報(bào)銷。

（三）意外傷害費(fèi)用結(jié)算

在定點(diǎn)醫(yī)院住院的醫(yī)療費(fèi)用出院時(shí)即時(shí)結(jié)算；有部分責(zé)任方的意外傷害意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用原則上出院后三個(gè)月內(nèi)到寧鄉(xiāng)市民之家醫(yī)保窗口申請結(jié)算。

二、參保人到寧鄉(xiāng)市民之家醫(yī)保窗口申請報(bào)銷需提交的資料

（一）住院費(fèi)用報(bào)銷所需資料：

1、社?？ǎㄒ蚩陀^原因無社?？ǖ奶峁┍救松矸葑C及銀行卡或存折）；

2、住院發(fā)票原件（加蓋醫(yī)院印章）；

3、住院費(fèi)用匯總清單原件（加蓋醫(yī)院印章）；

4、出院記錄或疾病診斷證明原件（加蓋醫(yī)院印章）；

5、生育費(fèi)用報(bào)銷需提供生育服務(wù)證；

6、屬意外傷害住院的還需提供醫(yī)院出具的入院記錄和責(zé)任劃分的文書（如：已生效的人民法院判決書或道路交通事故認(rèn)定書等）。

（二）特殊病種門診費(fèi)用報(bào)銷所需資料：

1、社?？ǎㄒ蚩陀^原因無社?？ǖ奶峁┍救松矸葑C及銀行卡或存折）；

2、發(fā)票原件（加蓋醫(yī)院印章）；

3、費(fèi)用明細(xì)清單（加蓋醫(yī)院印章）。

（三）急診搶救費(fèi)用報(bào)銷所需資料：

1、社?？ǎㄒ蚩陀^原因無社?？ǖ奶峁┍救松矸葑C及銀行卡或存折）；

2、急診搶救費(fèi)用原始票據(jù)（加蓋醫(yī)院印章）；

3、急診搶救費(fèi)用清單原件（加蓋醫(yī)院印章）；

4、急診搶救病歷原件（加蓋醫(yī)院印章）。

注：無社?？ǖ奈闯赡耆?，需提供戶口頁，出生醫(yī)學(xué)證明，監(jiān)護(hù)人（父親或母親）身份證和銀行卡。

三、參保人同時(shí)參加了商業(yè)保險(xiǎn)的住院費(fèi)用報(bào)銷

參保人同時(shí)參加商業(yè)保險(xiǎn)的，必須先在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)保事務(wù)中心辦理報(bào)銷手續(xù)，然后憑基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單和個(gè)人自費(fèi)部分的發(fā)票（或全額發(fā)票的復(fù)印件）到商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理商業(yè)保險(xiǎn)賠付。

一、商保公司承辦業(yè)務(wù)電話

大病保險(xiǎn)政策及報(bào)銷咨詢：0731—88981512

零星報(bào)銷結(jié)算咨詢：0731—87073432

二、醫(yī)療保障事務(wù)中心電話

異地就醫(yī)備案：0731—87828225

特門特藥咨詢：0731—88981059

居民參保咨詢：0731—87892498

職工參保咨詢：0731—88980226

職工個(gè)賬咨詢：0731—88980226

醫(yī)保綜合咨詢：0731—88981510

三、醫(yī)療保障局電話

欺詐騙保投訴舉報(bào)：0731—87300330

“湘醫(yī)?！蔽⑿殴娞枃耶惖鼐歪t(yī)小程序

“湘稅社保”微信小程序湘稅社?！盇PP

一、參保補(bǔ)助政策

集中繳費(fèi)期間，對特困人員、重度殘疾人、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)給予全額資助，對納入鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測范圍的脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶以及低保對象、最低生活保障邊緣家庭成員等困難人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)給予50％的資助。

二、大病保險(xiǎn)傾斜政策

在全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇普惠政策基礎(chǔ)上，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實(shí)施起付線降低50％、報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、取消最高支付限額的傾斜保障政策。

三、醫(yī)療救助相關(guān)政策

醫(yī)療救助范圍：1、第一類救助對象為特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童；2、第二類救助對象為最低生活保障對象、重度殘疾人、最低生活保障邊緣家庭成員和納入監(jiān)測范圍的防止返貧監(jiān)測對象；3、第三類救助對象為不符合第一類、第二類救助對象條件，但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的因病致貧大病患者。非本市戶籍，但屬于本市認(rèn)定的第一類、第二類救助對象，納入本市醫(yī)療救助范疇。

住院醫(yī)療救助：救助對象住院發(fā)生屬于醫(yī)療救助政策支付范圍內(nèi)，年度累計(jì)達(dá)到救助起付線以上、10萬元以內(nèi)的個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用部分，按一定比例救助。

1、第一類救助對象：不設(shè)起付線，按照90％比例給予救助。

2、第二類救助對象：起付線按湖南省上年度居民人均可支配收入的5％確定，2023年起付線確定為1500元，之后根據(jù)實(shí)際情況動(dòng)態(tài)調(diào)整。起付線以上部分按70％比例給予救助。

3、第三類救助對象：起付線原則上按湖南省上年度居民人均可支配收入的25％確定，2023年起付線確定為7300元，之后根據(jù)實(shí)際情況動(dòng)態(tài)調(diào)整。起付線以上部分按照50％比例給予救助。

4、第一類、二類、三類救助對象屬于困難退役軍人的，在年度救助限額內(nèi)，對照同類困難人員救助標(biāo)準(zhǔn)提高10％比例給予救助。

門診醫(yī)療救助：患慢性病需要長期服藥和患重特大疾病需要長期門診治療的醫(yī)療救助對象，個(gè)人門診自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用較高，達(dá)到救助標(biāo)準(zhǔn)以上部分的金額，按一定比例救助。

1、特殊疾病門診救助。按照特殊疾病門診病種范圍實(shí)行救助，年度累計(jì)救助限額不超過8000元。第一類救助對象不設(shè)起付線，年度限額內(nèi)個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用按照90％比例給予救助；第二類救助對象起付線為1000元，年度限額內(nèi)個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用按照50％比例給予救助。

2、重特大疾病門診醫(yī)療救助?；贾靥卮蠹膊⌒枰L期門診治療的，按照相應(yīng)類別救助對象住院醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，納入住院醫(yī)療救助年度累計(jì)限額范圍。重特大疾病門診醫(yī)療救助病種為：惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療、糖尿病胰島素治療、肺結(jié)核、血友病，以及其他由國家、省醫(yī)療保障局明確的病種。

再救助制度：對基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重制度支付后，且醫(yī)療救助達(dá)到年度限額，其政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用超過湖南省上年度居民人均可支配收入的25％，且有返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)的人員，按照50％的比例進(jìn)行再救助，防止發(fā)生因病返貧致貧。

四、綜合保障政策

醫(yī)保綜合保障政策為基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重保障。第一類、二類救助對象在我市內(nèi)“一站式”結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，直接享受基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重保障待遇，即時(shí)結(jié)算。