寧鄉市基本醫療保險政策

參保繳費政策

一、城鄉居民醫療保險參保繳費

（一）參保對象范圍

我市城鄉居民醫保參保對象為除職工基本醫療保險應參保人員以及按國家規定享有其他保障的人員以外，其他所有城鄉居民均屬居民醫保制度覆蓋范圍。具體包括農村居民、城鎮非從業居民，在校學生及學齡前兒童，社區矯正對象，在我市居住且辦理了居住證的未就業港澳臺居民，在我市就讀的港澳臺大學生、外國國籍留學生，在我市永久居留的未就業的外國人，以及國家規定的其他人員。

（二）參保繳費時間

原則上每年9月1日至12月31日為下一年度的集中參保繳費期。根據工作需要，省級醫保行政部門會同稅務部門可以適當延長集中參保繳費期。

（三）個人繳費標準

每年7月底前由省級醫保行政部門會同財政部門按照國家有關政策合理確定下一年度全省居民醫保的籌資標準。居民應當按年度一次性繳納居民醫保費，才能享受相應的醫保待遇。大中專院校學生參保繳費及待遇享受統一按自然年度執行。除規定的特殊情形外，居民未在規定的集中參保繳費期內參保繳費的，不能享受居民醫保待遇。

落實困難人員參保分類資助政策。資助標準由省級醫保行政部門會同財政部門確定并適時調整。對特困人員參加居民醫保的個人繳費給予全額資助（重度殘疾人、孤兒、事實無人撫養兒童參照執行），對納入鄉村振興部門監測范圍的脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶（以下簡稱監測對象）以及低保對象、最低生活保障邊緣家庭成員等困難人員參加居民醫保的個人繳費給予50％的資助。困難人員具有多重身份屬性的，按照就高不就低的原則執行相關政策標準。對困難人員實行同繳同補，個人只需按規定繳納個人應繳部分。困難人員已在異地參加居民醫保的，可以在戶籍地享受參保資助政策，并可按規定申請醫療救助。在集中參保繳費期結束以后，相關部門動態新增認定的困難人員，不再追補參保資助費用，從下一個集中參保繳費期開始享受參保資助政策。

1．參保方式

新參保人員需先辦理參保登記手續，再按照稅務部門指定的繳費途徑進行繳費。其中：首次參保人員攜帶戶口簿（居住證）在戶籍所在地（常住地）社區（村）公共服務中心辦理參保登記；農村居民可由鄉（鎮）政府或村委會組織集體參保登記；高校學生由高校統一組織到所在區縣（市）醫療保障經辦機構辦理參保登記。首次參保人員中屬困難群眾的，憑特困供養證、殘疾證、低保證、相關部門提供的名單或證明辦理參保登記。

續費參保人員可直接繳納城鄉居民醫保費；正常參保繳費的特困人員、重度殘疾人員（1—2級）、孤兒、事實無人撫養兒童等財政全額補助人員由醫保部門統一做到賬處理。

2．繳費途徑

1．通過湖南省稅務局開發的“湘稅社保”APP、“湘稅社保”微信小程序或湖南省稅務局官方網站繳費。

2．通過農業銀行、工商銀行、中國銀行、建設銀行、交通銀行、湖南農村商業銀行、長沙銀行、郵儲銀行、光大銀行、華融湘江銀行、中信銀行、招商銀行、湖南銀聯相關渠道繳費。

3．以非標準身份證件參保登記的居民，通過“湘稅社保”APP、“湘稅社保”微信小程序、長沙銀行繳費。

4．在校的大學、中專、技校學生由學校代收代繳居民醫保費。

二、職工醫療保險參保繳費

（一）單位參保繳費

基本醫療保險費由用人單位和職工個人按月共同繳納，用人單位按8.7％繳納職工基本醫療保險費（含生育保險繳費費率0.7％），職工個人按2％繳納職工基本醫療保險費；用人單位繳費基數為上年度職工工資總額；個人繳費基數為本人上年度月平均工資，職工本人月平均工資無法確定的，以在用人單位起薪當月工資收入為繳費基數，從第二年起按上年度應發工資的月平均工資為繳費基數。上年度全省城鎮從業人員全口徑月平均工資作為全省職工醫保的繳費基準值。職工個人月繳費基數的上限為繳費基準值的300％，下限為繳費基準值的60％。

用人單位在為職工參加基本醫療保險的同時，必須同步參加生育保險，職工個人無需繳納。

職工大病保險費原則上由職工（含退休人員）個人負擔。鼓勵有條件的用人單位對職工（含退休人員）應繳納的大病保險費酌情給予補助。大病保險籌資標準暫定為180元／年（即15元／月）。

（二）靈活就業人員參保繳費

靈活就業人員以上年度全省城鎮從業人員全口徑月平均工資的60％為繳費基數，按統籌地區用人單位繳費費率（8％）繳納基本醫療保險費。大病互助費按180元／人／年的標準繳納。

（三）個人帳戶

在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2％。退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度按2021年度全省企業退休人員和機關事業單位退休人員基本養老金平均水平的2％確定，即75元／月。

靈活就業醫保在職人員無個人帳戶，2023年1月1日起以靈活就業人員身份辦理醫保退休的不建立個人賬戶。此類退休人員需自行于每年1月底前，按年繳納當年度的大病保險費，否則將影響本人醫保待遇。

（四）職工醫保退休條件

1．達到醫保退休年齡：

用人單位職工達到國家法定正常退休年齡（男滿60周歲，女干部滿55周歲，女工人滿50周歲）或領取基本養老金后；

靈活就業人員年齡達到男滿60周歲、女滿55周歲或領取基本養老金后。

2．滿足醫保繳費年限：

參保人員的累計繳費年限（含視同繳費年限＋實際繳費年限）不得低于男滿30年、女滿25年，其中在本省范圍內的實際繳費年限不得低于10年，2024年起不得低于11年，以此類推，5年內逐步達到15年。

一、城鄉居民醫保住院起付線和報銷比例

注：一個結算年度內，參保人員在同級別醫療機構多次住院的，第二次及以上起付標準按50％計算。起付標準年度累計不超過3000元。一個結算年度內，住院醫療費用（含參照住院進行管理、“雙通道”藥品單行支付管理）的基本醫療保險最高實際支付限額為15萬元。

二、城鄉居民大病保險報銷比例和起付線

注：一個結算年度內，城鄉居民大病保險年度最高支付限額為40萬元，特困、低保、返貧致貧人員取消大病保險最高支付限額。

三、城鄉居民醫保門診統籌報銷政策

參加我市城鄉居民醫保的參保人員在定點基層醫療衛生機構發生的醫療費用可以納入門診統籌報銷范圍，一個結算年度內，城居門診統籌最高支付限額為800元，報銷比例為70％（實際報銷額度為560元）。

四、城鄉居民醫保門診“兩病”政策

參加我市城鄉居民醫療保險、需要采取藥物治療的“兩病”（高血壓、糖尿病）患者，全部納入保障范圍。患“兩病”已納入特殊病種門診保障范圍的，繼續享受特殊病種門診待遇，不再納入“兩病”門診用藥保障范圍。

“兩病”門診用藥保障不設起付線。對“兩病”患者在定點機構發生的政策范圍內藥品費用，統籌基金支付70％，個人自付30％。高血壓最高支付限額為360元／人·年，糖尿病最高支付限額為600元／人·年，費用按季度限額，不重復納入普通門診待遇保障范圍。

五、職工醫保住院起付線和報銷比例?

注：一個結算年度內，參保人員在同級別醫療機構多次住院的，第二次及以上起付標準按50％計算。起付標準年度累計不超過2000元。一個結算年度內，住院醫療費用（含參照住院進行管理、“雙通道”藥品單行支付管理）的基本醫療保險最高實際支付限額為15萬元。

六、職工大病保險報銷比例和起付線

注：一個結算年度內，職工大病保險年度最高支付限額為50萬元，對參加職工醫保的特困、低保、返貧致貧人員取消最高支付限額。

七、職工醫保門診統籌起付線和報銷比例?

一個結算年度內，職工門診統籌起付標準累計不超過300元，在職職工最高支付限額為1500元，退休人員最高支付限額為2000元。

八、不納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用

根據《社會保險法》等相關規定，下列情形均不能納入醫療保險支付范圍：

1．應當從工傷保險基金中支付的；

2．應當由第三方負擔的；

3．應當由公共衛生負擔的；

4．在境外就醫的（注：含港、澳、臺地區及定點醫療機構明確不納入醫保報銷的科室）；

5．體育健身、養生保健消費、健康體檢、美容以及非功能性整形、矯形手術等；

6．在監獄服刑期間以及因犯罪行為發生的醫療費用；

7．不屬于醫保目錄范圍內的藥品和材料費、檢查費、治療費等；

8．國家和我省規定不予支付的其他情形。

九、險種轉換政策

參保人不得同時參加城鄉居民醫療保險和職工基本醫療保險，不得跨統籌地區重復參保，不得重復享受待遇。

已參加當年度居民醫保的人員，因就業等個人狀態變化隨單位參加職工醫保的，暫停其居民醫保參保關系。在職工醫保待遇享受等待期內發生住院醫療費用的，以及在當年度因勞動關系終止等客觀原因暫停職工醫保參保關系的，可在原居民醫保參保地申請恢復其居民醫保參保關系，繼續享受當年度居民醫保待遇。

生育保險政策

一、城鄉居民醫保生育報銷

居民醫保基金對參保居民的產前檢查費和生育醫療費用給予補助。產前檢查費最高補助標準為600元；平產最高補助標準為2000元；剖宮產最高補助標準為3000元。孕產婦因高危重癥救治發生的醫療費用，參照因疾病住院相關標準支付。

二、職工（靈活就業人員）醫保生育報銷

（一）生育醫療費用待遇

1．參保人員按規定參加了職工基本醫療保險和生育保險、合法生育的，從繳費的下月起享受生育醫療費用待遇，生育醫療費用基金支付部分納入基本醫療保險最高支付限額計算范圍。

2．參加職工基本醫療保險且退休前繳納過生育保險費的退休女職工，計生手術及并發癥（限取環和節育環嵌頓）可享受生育醫療費用待遇。

3．因住院分娩中發生嚴重并發癥或合并癥產生的醫療費用，由定點醫院向醫療保障經辦機構申報，經審核確認后，可按基本醫療保險相關政策規定核報醫療費用。

4．欠繳期間發生的生育醫療費用，基金不予支付。

5．參保人員（或其配偶）已在基本醫療保險核報生育醫療費用補助的，不得重復享受生育保險待遇（含一次性生育補助金）。

6．一個保險年度內，第二次及以上終止妊娠的費用不享受生育保險待遇。

7．參保人員在境外發生的生育醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍，符合政策規定生育的，可按生育保險相關規定享受生育津貼待遇。

8．生育醫療費用統籌支付標準

9．靈活就業人員符合計劃生育政策的生育醫療費用，一次性定額補助1000元，對符合規定的產前檢查費用一次性定額補助300元，參保人員須在選定的定點醫院進行，費用直接在該醫療機構結算。

（二）生育津貼待遇（一次性生育補助金）

1．用人單位女職工在以下產假期間的工資發放變更為享受生育津貼待遇，生產或終止妊娠后即可申領生育津貼待遇，生育津貼由用人單位先行墊付，按月發放。

（1）符合法定生育條件的女職工生育享受158天產假（含60天獎勵產假），其中產前可以休假15天；難產的，增加產假15天；生育多胞胎的，每多生育一個嬰兒，增加產假15天。

（2）女職工懷孕未滿2個月終止妊娠的，享受15天產假；懷孕滿2個月未滿4個月終止妊娠的，享受30天產假；懷孕滿4個月未滿7個月終止妊娠的，享受42天產假；懷孕滿7個月終止妊娠的，享受75天產假。

2．用人單位參保人員繳費的下月起，連續繳納生育保險費10個月后（含斷繳3個月以內補繳到賬且能提供有效勞動關系證明和工資收入證明的）生產的，可享受生育津貼待遇；斷繳超過3個月補繳到賬的，從到賬之日起連續繳費10個月后方可享受生育津貼待遇；參保未滿10個月早產，但妊娠日期晩于參保日期的，可按規定享受生育津貼待遇。

3．湖南省內基本醫療保險關系辦理轉移續接后，生育保險實際繳費時限可合并計算。

4．靈活就業人員無生育津貼。

5．生育津貼申領

（1）辦理程序：參保人員提交所需資料，由單位專管員負責辦理。

（2）辦理時間：產后正常完成當月參保繳費，報銷完生育醫療費用后即可申領。

（3）所需資料：

正常生育：生育津貼申領表（加蓋單位公章）、新生兒出生醫學證明、身份證或社保卡，難產的另加難產病歷資料（醫院蓋章的住院病案首頁、診斷證明或出院記錄，或住院醫療費用醫保結算單）。

終止妊娠：生育津貼申領表（加蓋單位公章）、身份證或社保卡、終止妊娠病歷資料（醫院蓋章原件）。

男職工配偶：生育津貼申領表（加蓋單位公章）、新生兒出生醫學證明、身份證或社保卡、住院費用發票（醫院蓋章原件）。

（4）津貼支付標準：上年度用人單位職工生育保險月人平繳費基數÷30天×產假天數支付；男職工配偶合法生育且未參加生育保險的發放一次性生育補助金，按長沙地區上年度人均生育醫療費用的50％支付。

異地就醫政策

一、異地就醫備案對象

參加基本醫療保險的下列人員，可以申請辦理異地就醫直接結算：

（一）異地長期居住人員，包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保統籌區外工作、居住、生活的人員。

（二）臨時外出就醫人員，包括異地轉診就醫人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他臨時外出就醫人員。

二、異地就醫備案規定

（一）參保人員跨省異地就醫住院費用直接結算應辦理異地就醫備案登記手續；我市參保人員省內異地就醫住院免予辦理備案登記。

（二）參保人員跨省和省內異地就醫門診慢特病、普通門診費用直接結算的，無需辦理異地就醫備案登記手續。

三、異地就醫備案所需資料

（一）異地安置退休人員需提供以下材料：

1．醫保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡；

2．《湖南省異地就醫登記備案表》（以下簡稱備案表）；

3．異地安置認定材料（“戶口簿首頁”和本人“常住人口登記卡”，或個人承諾書）。

（二）異地長期居住人員需提供以下材料：

1．醫保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡；

2．備案表；

3．長期居住認定材料（居住證明或個人承諾書）。

（三）常駐異地工作人員需提供以下材料：

1．醫保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡；

2．備案表；

3．異地工作證明材料（參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明、工作合同任選其一或個人承諾書）。

（四）異地轉診人員需提供以下材料：

1．醫保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡；

2．備案表；

3．參保地規定的定點醫療機構開具的轉診轉院證明材料。目前，具有轉診審核確定權限的醫院為：湘雅醫院、湘雅二醫院、湘雅三醫院、湖南省人民醫院、湖南省腫瘤醫院（限惡性腫瘤）、湖南省兒童醫院（限未成年人）、湖南省腦科醫院（限精神疾病）、長沙市中心醫院、長沙市第一醫院。　

（五）異地急診搶救人員視同已備案。

（六）其他臨時外出就醫人員備案，需提供醫保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡，以及備案表。

注：參保人員以個人承諾方式辦理備案手續的，應履行承諾事項，在6個月內補齊相關備案材料。參保人未履約的，執行未備案異地就醫待遇政策。

四、異地就醫備案辦理方式

（一）市民之家一樓D區54號窗口辦理

（二）線上辦理

通過“湘醫保”APP、“湘醫保”微信公眾號或微信小程序、“國家醫保服務平臺”APP，登錄注冊后，辦理異地就醫備案登記。

五、異地就醫備案報銷比例

（一）異地長期居住人員在備案地就醫直接結算時，醫保基金的起付標準、支付比例、最高支付限額執行參保地規定的本地就醫時的政策標準。

（二）異地轉診和異地急診搶救的臨時外出就醫人員在備案地就醫直接結算的，支付比例在參保地相同級別醫療機構報銷水平的基礎上降低5個百分點。

（三）非急診且未轉診的其他臨時外出就醫人員在備案地就醫直接結算的，或未按規定辦理備案自行外出就醫回參保地手工報銷的，支付比例在參保地相同級別醫療機構報銷水平的基礎上降低10個百分點。

（四）參保人員異地就醫備案后，因結算網絡系統、就診憑證等故障導致無法直接結算的，相關醫療費用可回參保地手工報銷，參保地經辦機構按參保地規定為參保人員報銷相關醫療費用。

（五）除危急重癥患者搶救外，在非醫保定點醫藥機構發生的醫療費用不予支付。

一、住院醫療費用結算規定

（一）定點醫院住院結算

參保人在寧鄉市醫保定點醫院住院的，憑社保卡或醫保電子支付憑證預繳部分醫療費用辦理入院手續（部分責任或暫未確定責任的意外傷害除外），出院時必須在醫院直接辦理結算手續，只需交納個人自負部分，醫保報銷部分由醫保事務中心與醫院直接結算。參保人在定點醫院住院費用原則上不得回醫保事務中心報銷。

在定點醫院經連續急診搶救無效死亡的參保人員的醫療費用和非同一定點醫院的急診搶救費用，應全額繳納醫療費用，出院后到寧鄉市民之家醫保窗口提交相關資料報銷。

（二）異地就醫住院結算

參保人辦理了異地就醫備案（轉診），住院醫院屬于全國聯網直接結算醫院的，原則上在醫院直接結算（意外傷害和生育分娩除外），按參保地政策、就醫地目錄進行報銷，不得返回參保地醫保事務中心結算；住院醫院是當地定點醫院但不是全國聯網直接結算醫院的，應全額繳納醫療費用，出院后到寧鄉市民之家醫保窗口提交相關資料報銷。

參保人未辦理異地就醫備案（轉診），住院醫院屬就醫地定點醫院的，應全額繳納醫療費用，出院后到寧鄉市民之家醫保窗口提交相關資料報銷。

（三）意外傷害費用結算

在定點醫院住院的醫療費用出院時即時結算；有部分責任方的意外傷害意外傷害住院醫療費用原則上出院后三個月內到寧鄉市民之家醫保窗口申請結算。

二、參保人到寧鄉市民之家醫保窗口申請報銷需提交的資料

（一）住院費用報銷所需資料：

1、社保卡（因客觀原因無社保卡的提供本人身份證及銀行卡或存折）；

2、住院發票原件（加蓋醫院印章）；

3、住院費用匯總清單原件（加蓋醫院印章）；

4、出院記錄或疾病診斷證明原件（加蓋醫院印章）；

5、生育費用報銷需提供生育服務證；

6、屬意外傷害住院的還需提供醫院出具的入院記錄和責任劃分的文書（如：已生效的人民法院判決書或道路交通事故認定書等）。

（二）特殊病種門診費用報銷所需資料：

1、社保卡（因客觀原因無社保卡的提供本人身份證及銀行卡或存折）；

2、發票原件（加蓋醫院印章）；

3、費用明細清單（加蓋醫院印章）。

（三）急診搶救費用報銷所需資料：

1、社保卡（因客觀原因無社保卡的提供本人身份證及銀行卡或存折）；

2、急診搶救費用原始票據（加蓋醫院印章）；

3、急診搶救費用清單原件（加蓋醫院印章）；

4、急診搶救病歷原件（加蓋醫院印章）。

注：無社保卡的未成年人，需提供戶口頁，出生醫學證明，監護人（父親或母親）身份證和銀行卡。

三、參保人同時參加了商業保險的住院費用報銷

參保人同時參加商業保險的，必須先在定點醫療機構或者醫保事務中心辦理報銷手續，然后憑基本醫療保險費用結算單和個人自費部分的發票（或全額發票的復印件）到商業保險機構辦理商業保險賠付。

一、商保公司承辦業務電話

大病保險政策及報銷咨詢：0731—88981512

零星報銷結算咨詢：0731—87073432

二、醫療保障事務中心電話

異地就醫備案：0731—87828225

特門特藥咨詢：0731—88981059

居民參保咨詢：0731—87892498

職工參保咨詢：0731—88980226

職工個賬咨詢：0731—88980226

醫保綜合咨詢：0731—88981510

三、醫療保障局電話

欺詐騙保投訴舉報：0731—87300330

“湘醫保”微信公眾號國家異地就醫小程序

“湘稅社保”微信小程序湘稅社保”APP

一、參保補助政策

集中繳費期間，對特困人員、重度殘疾人、孤兒、事實無人撫養兒童參加城鄉居民醫保的個人繳費給予全額資助，對納入鄉村振興部門監測范圍的脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶以及低保對象、最低生活保障邊緣家庭成員等困難人員參加城鄉居民醫保的個人繳費給予50％的資助。

二、大病保險傾斜政策

在全面落實城鄉居民大病保險待遇普惠政策基礎上，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實施起付線降低50％、報銷比例提高5個百分點、取消最高支付限額的傾斜保障政策。

三、醫療救助相關政策

醫療救助范圍：1、第一類救助對象為特困供養人員、孤兒、事實無人撫養兒童；2、第二類救助對象為最低生活保障對象、重度殘疾人、最低生活保障邊緣家庭成員和納入監測范圍的防止返貧監測對象；3、第三類救助對象為不符合第一類、第二類救助對象條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的因病致貧大病患者。非本市戶籍，但屬于本市認定的第一類、第二類救助對象，納入本市醫療救助范疇。

住院醫療救助：救助對象住院發生屬于醫療救助政策支付范圍內，年度累計達到救助起付線以上、10萬元以內的個人自負醫療費用部分，按一定比例救助。

1、第一類救助對象：不設起付線，按照90％比例給予救助。

2、第二類救助對象：起付線按湖南省上年度居民人均可支配收入的5％確定，2023年起付線確定為1500元，之后根據實際情況動態調整。起付線以上部分按70％比例給予救助。

3、第三類救助對象：起付線原則上按湖南省上年度居民人均可支配收入的25％確定，2023年起付線確定為7300元，之后根據實際情況動態調整。起付線以上部分按照50％比例給予救助。

4、第一類、二類、三類救助對象屬于困難退役軍人的，在年度救助限額內，對照同類困難人員救助標準提高10％比例給予救助。

門診醫療救助：患慢性病需要長期服藥和患重特大疾病需要長期門診治療的醫療救助對象，個人門診自負醫療費用較高，達到救助標準以上部分的金額，按一定比例救助。

1、特殊疾病門診救助。按照特殊疾病門診病種范圍實行救助，年度累計救助限額不超過8000元。第一類救助對象不設起付線，年度限額內個人自負醫療費用按照90％比例給予救助；第二類救助對象起付線為1000元，年度限額內個人自負醫療費用按照50％比例給予救助。

2、重特大疾病門診醫療救助。患重特大疾病需要長期門診治療的，按照相應類別救助對象住院醫療救助標準執行，納入住院醫療救助年度累計限額范圍。重特大疾病門診醫療救助病種為：惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療、糖尿病胰島素治療、肺結核、血友病，以及其他由國家、省醫療保障局明確的病種。

再救助制度：對基本醫療保險、大病保險和醫療救助三重制度支付后，且醫療救助達到年度限額，其政策范圍內個人負擔醫療費用超過湖南省上年度居民人均可支配收入的25％，且有返貧致貧風險的人員，按照50％的比例進行再救助，防止發生因病返貧致貧。

四、綜合保障政策

醫保綜合保障政策為基本醫保、大病保險和醫療救助三重保障。第一類、二類救助對象在我市內“一站式”結算定點醫療機構就醫時，直接享受基本醫保、大病保險和醫療救助三重保障待遇，即時結算。