醫(yī)保護“寧”（97）| 關(guān)于征集寧鄉(xiāng)市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金相關(guān)問題線索的通告
關(guān)于征集寧鄉(xiāng)市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金相關(guān)問題線索的通告
為深化醫(yī)保基金管理突出問題專項整治工作，加強違法違規(guī)線索收集，切實維護醫(yī)保基金安全，特面向社會公開征集醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}線索，現(xiàn)就有關(guān)事項通告如下：
一
征集范圍
重點征集定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員、職業(yè)騙保人及相關(guān)單位工作人員的違法違規(guī)線索，包括（不限于）：
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)
1.通過車接車送，提供免費吃喝、免費體檢，贈送禮品、返還現(xiàn)金等方式，誘導(dǎo)無住院需求的參保人虛假住院騙保；
2.通過給予人頭費、獎勵提成等方式，拉攏介紹病人虛假住院騙保；
3.與養(yǎng)老、康復(fù)、護理機構(gòu)等勾結(jié)，誘導(dǎo)無住院需求的供養(yǎng)老人、康復(fù)人員、失能人員虛假住院騙保；
4.聚斂參保人醫(yī)保憑證，通過空刷套刷等方式騙保；
5.雇傭無資質(zhì)人員冒用他人名義開展診療活動騙保；
6.偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保；
7.通過編造麻醉記錄、手術(shù)記錄、理療記錄等方式，虛構(gòu)診療服務(wù)項目騙保；
8.通過偽造編造醫(yī)囑、處方，篡改藥品進銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保；
9.將自費整形美容類項目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項目收費騙保；
10.重復(fù)收費、分解收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、過度診療、串換醫(yī)療項目或藥品耗材等違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}；
11.未嚴(yán)格執(zhí)行實名制就醫(yī)管理規(guī)定，造成醫(yī)保基金重大損失；
12.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椤?/span>
（二）定點零售藥店
1.通過私自印刷定點醫(yī)療機構(gòu)空白處方，私刻醫(yī)療機構(gòu)公章、醫(yī)師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保；
2.與醫(yī)藥企業(yè)勾結(jié)偽造藥品處方騙保；
3.通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺，借助人工智能自動生成虛假處方騙保；
4.聚斂參保人醫(yī)保憑證，通過空刷套刷等方式騙保；
5.將食品、保健品、生活日用品、化妝品等串換為藥品騙保；
6.組織本單位員工空刷套刷醫(yī)?？_保；
7.有組織前往其他單位、企業(yè)等，誘導(dǎo)員工非真實購藥騙保；
8.誘導(dǎo)或協(xié)助參保人購藥后進行倒賣“回流藥”騙保；
9.通過非法渠道采購“回流藥”進行二次銷售；
10.誘導(dǎo)或協(xié)助他人冒名購藥、超量購藥；
11.未嚴(yán)格執(zhí)行實名制購藥管理規(guī)定，造成醫(yī)?；鹬卮髶p失；
12.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。
（三）職業(yè)騙保人
1.“黑中介”拉攏、誘導(dǎo)參保人虛假住院騙保；
2.藥販子、卡販子、職業(yè)開藥人倒賣“回流藥”騙保；
3.組織或參與空刷套刷醫(yī)?；?，或騙取生育保險待遇等；
4.組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、篡改基因檢測報告等病歷資料騙保；
5.協(xié)助非參保人騙取醫(yī)保待遇資格；
6.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。
（四）參保人員
1.出借、冒用醫(yī)保卡或電子憑證；
2.偽造、變造醫(yī)療票據(jù)或證明材料騙取醫(yī)保待遇；
3.參與欺詐騙保團伙，倒賣醫(yī)保報銷藥品獲利；
4.重復(fù)享受醫(yī)保待遇，或通過轉(zhuǎn)賣倒賣藥品、接受返現(xiàn)等非法獲利；
5.與醫(yī)藥機構(gòu)串通虛構(gòu)消費記錄套取醫(yī)保基金。
（五）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)
1.利用職務(wù)便利，內(nèi)外勾結(jié)騙取、套取、挪用醫(yī)?；?；
2.在辦理參保業(yè)務(wù)工作中，違規(guī)為尚在醫(yī)保待遇等待期的人員辦理醫(yī)保待遇；
3.利用“兩定”機構(gòu)資格準(zhǔn)入、資金撥付等以權(quán)謀私、貪污受賄；
4.在醫(yī)保定點資格準(zhǔn)入認(rèn)定中，不認(rèn)真審核申報資料，將不符合醫(yī)保定點條件的納入定點范圍；
5.對協(xié)議履行情況管理不嚴(yán)，對該中止或解除醫(yī)保協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)不依法依規(guī)處理；
6.無正當(dāng)理由克扣、拖欠定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保資金；
7.履行經(jīng)辦機構(gòu)審核檢查責(zé)任不到位，對智能監(jiān)管系統(tǒng)提示的重大疑點問題審核核查不嚴(yán)，對參保人員手工報銷醫(yī)療費用審核不嚴(yán)，對應(yīng)當(dāng)由醫(yī)保行政部門處理的問題線索未及時移交等問題。
（六）醫(yī)保行政及地方行業(yè)部門
1.履行行業(yè)部門主管責(zé)任不到位，對涉及醫(yī)保基金使用的本部門職責(zé)范圍內(nèi)的違法違規(guī)問題，無正當(dāng)理由不受理、不核查或核查不深不實、敷衍了事等問題；
2.在監(jiān)督檢查工作中向被監(jiān)督檢查對象通風(fēng)報信，泄露監(jiān)督檢查敏感信息，徇私枉法、包庇縱容；
3.對移交的涉及醫(yī)保基金違法違規(guī)使用的問題線索不核查、不處理；
4.履行地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任不到位，導(dǎo)致本地醫(yī)?；鸢踩嬖谥卮箫L(fēng)險隱患或造成嚴(yán)重后果；
5.擠占挪用醫(yī)保基金、財政供養(yǎng)單位醫(yī)保費繳納不到位，造成醫(yī)保基金出現(xiàn)重大支付風(fēng)險。
二
線索征集要求
1.提供線索時應(yīng)盡可能列明問題發(fā)生的時間、項目、內(nèi)容等具體情況，并附相關(guān)證據(jù)資料，對于明確可查的線索，將依法依規(guī)核查處理。
2.提供的線索應(yīng)避免以下行為：重復(fù)舉報、已經(jīng)辦結(jié)的舉報線索、法定途徑予以解決的、匿名舉報且無法提供證據(jù)材料的、被舉報人主體滅失的、舉報線索內(nèi)容不具體、無具體被舉報人及違法事項或超過追訴期的。
3.鼓勵實名舉報，對實名舉報人的信息將嚴(yán)格保密。對舉報人進行打擊報復(fù)的，將依法從嚴(yán)、從重處罰。對惡意舉報、誣告陷害他人的，將依法追究法律責(zé)任。
三
舉報獎勵
歡迎廣大人民群眾依紀(jì)依法、實事求是檢舉反映涉嫌欺詐騙保違法違規(guī)違紀(jì)問題，共同守護好老百姓的“看病錢”“救命錢”。根據(jù)《湖南省醫(yī)療保障局湖南省財政廳關(guān)于印發(fā)〈湖南省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細則〉的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2025〕55號）文件精神，對于舉報涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的，最高可按查實違規(guī)使用醫(yī)?；?0%給予獎勵，最高獎勵金額可達20萬元。
四
線索征集方式
可采取來電、來信、來訪等方式進行。
五
征集時間
即日起至2026年12月31日。
寧鄉(xiāng)市醫(yī)療保障局
2026年4月16日
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