湖南省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步支持和規(guī)范惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展的指導(dǎo)意見

湘政辦發(fā)〔2024〕5號

各市州、縣市區(qū)人民政府，省政府各廳委、各直屬機構(gòu)：

　　為健全完善多層次醫(yī)療保障體系，推動社會保險與商業(yè)保險協(xié)調(diào)發(fā)展，提升基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療保障水平，根據(jù)國家和省有關(guān)文件精神，經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)就進(jìn)一步支持和規(guī)范我省惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展提出如下指導(dǎo)意見。

　　一、總體要求

　　以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的二十大精神，深入貫徹黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，堅持以人民健康為中心，充分發(fā)揮多層次醫(yī)療保障效能，進(jìn)一步規(guī)范和完善覆蓋全省的惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品供給，進(jìn)一步減輕基本醫(yī)療保險參?；颊哚t(yī)療費用負(fù)擔(dān)，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

　　二、基本原則

　?。ㄒ唬┱龑?dǎo)、市場運作。積極發(fā)揮政府引導(dǎo)作用，指導(dǎo)產(chǎn)品方案設(shè)計，為產(chǎn)品宣傳推廣提供積極支持。按照國家和省相關(guān)規(guī)定提供數(shù)據(jù)信息支持，依法實施監(jiān)督管理，助力企業(yè)降低運營成本。強化商業(yè)保險機構(gòu)主體責(zé)任，遵循市場規(guī)律，充分發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，群眾自愿投保，企業(yè)自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧。

　?。ǘ┟鞔_定位、互補銜接。堅持惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險是多層次醫(yī)療保障體系重要組成部分的定位，實現(xiàn)與基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助有效銜接、功能互補。充分發(fā)揮對基本醫(yī)療保險的補充作用和梯次減負(fù)功能，重點保障基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)個人自付較高的費用及政策范圍外的合理費用。

　　（三）惠民利民、可持續(xù)發(fā)展。突出惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險全民參與的普惠屬性?；I集的保費除用于必要的運營成本和合理盈利外，全部用于參保人的待遇保障?？茖W(xué)制定產(chǎn)品方案，建立產(chǎn)品方案年度動態(tài)調(diào)整和長效監(jiān)督機制，確?？沙掷m(xù)發(fā)展。

　　三、產(chǎn)品特征及保障范圍

　　（一）在省人民政府相關(guān)職能部門和金融監(jiān)管部門指導(dǎo)下開發(fā)，全省統(tǒng)一產(chǎn)品形態(tài)、統(tǒng)一保費價格、統(tǒng)一銷售時段。產(chǎn)品具有較高的使用效能和抗風(fēng)險能力。

　?。ǘ┮詤⒓游沂』踞t(yī)療保險為前提。自愿參保，不限年齡、職業(yè)、戶籍，無等待期，無需體檢，無疾病種類、既往癥限制。

　?。ㄈ┍ＹM標(biāo)準(zhǔn)不高于當(dāng)年我省居民基本醫(yī)療保險個人繳費標(biāo)準(zhǔn)的50%，不對既往癥患者單獨定價。

　　（四）對既往癥患者和健康群體實行相同的保障范圍、保障水平。

　　（五）保本微利運行。綜合成本率不高于95%，其中給付率不低于85%，結(jié)余部分結(jié)轉(zhuǎn)資金池，用于下一年度給付，確?？沙掷m(xù)發(fā)展。

　?。┚o密銜接醫(yī)保政策，能夠?qū)崿F(xiàn)與基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算，更好保障基本醫(yī)療保險不予支付的醫(yī)療費用。

　　（七）符合金融監(jiān)管部門市場準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)且有信譽有實力有服務(wù)能力的商業(yè)保險機構(gòu)，自愿組成開放式共保體，進(jìn)行商業(yè)運營。

　　四、支持措施

　?。ㄒ唬娀龑?dǎo)。各級各相關(guān)部門要充分發(fā)揮各自職能優(yōu)勢，為開展惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險提供支持，全面提升參保覆蓋面。鼓勵各地根據(jù)實際對原由政府出資購買的商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品實行整合。

　　（二）提供政策支持。允許職工基本醫(yī)療保險參保人員使用個人賬戶余額為本人及在省內(nèi)參加基本醫(yī)療保險的配偶、父母、子女購買惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險。鼓勵單位為全體職工購買惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險。根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定為本企業(yè)、事業(yè)單位任職或受雇的全體員工支付的補充醫(yī)療保險費，在不超過職工工資總額5%標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的部分，在計算應(yīng)納稅所得額時準(zhǔn)予扣除。鼓勵和倡導(dǎo)社會力量為特困人員、低保戶、重度殘疾人、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、監(jiān)測對象及計劃生育特殊家庭等困難群眾購買惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險提供支持，減輕困難群眾的投保負(fù)擔(dān)和醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

　?。ㄈ┨峁?shù)據(jù)支撐。醫(yī)保部門可在簽訂保密協(xié)議的基礎(chǔ)上，按照“知所必須，最小化授權(quán)”和“原始數(shù)據(jù)不出域，數(shù)據(jù)可用不可見”原則，在數(shù)據(jù)脫敏脫密、確保信息安全前提下，為產(chǎn)品設(shè)計和快速給付服務(wù)提供必要的數(shù)據(jù)支持。建立規(guī)范的個人醫(yī)保信息授權(quán)查詢和使用機制，對參保身份校驗、個賬繳費劃撥、“一站式”結(jié)算、線上快速給付等予以支持。

　　（四）建立動態(tài)調(diào)節(jié)機制。商業(yè)保險機構(gòu)根據(jù)上一年度產(chǎn)品實際運行情況，對惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險的產(chǎn)品定價、保障責(zé)任范圍、給付比例、結(jié)算方式實行動態(tài)調(diào)整。

　?。ㄎ澹﹥?yōu)化服務(wù)流程。省級金融監(jiān)管、醫(yī)保部門要針對惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險的政策、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)流程、統(tǒng)一結(jié)算給付模式等，制定具體實施細(xì)則，指導(dǎo)商業(yè)保險機構(gòu)建立投保、給付、咨詢等各項服務(wù)規(guī)程。以參保群眾“零跑腿”為目標(biāo)，建立快速給付服務(wù)機制。

　?。﹨f(xié)同風(fēng)險管控。要充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險制度優(yōu)勢，進(jìn)一步推進(jìn)支付方式改革，強化醫(yī)保基金監(jiān)管和協(xié)議管理，加大打擊欺詐騙保力度，不斷規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為。建立費用協(xié)同管控機制，形成醫(yī)保、商保有效銜接，相互協(xié)同，齊抓共管的局面；鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)采取共保體模式分擔(dān)風(fēng)險，為惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險安全平穩(wěn)可持續(xù)運行創(chuàng)造有利條件。要加強信息披露、跟蹤監(jiān)測和運行分析，定期向社會公開參保、結(jié)算、收支等信息，強化風(fēng)險管控意識。

　　五、有關(guān)要求

　?。ㄒ唬┙y(tǒng)一思想認(rèn)識。各地各部門要充分認(rèn)識惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險對減輕廣大群眾高額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的重要意義，抓好相關(guān)政策規(guī)定的貫徹落實，充分發(fā)揮多層次醫(yī)療保障體系效能。

　?。ǘ┘訌娊M織推動。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)強化多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，統(tǒng)籌規(guī)劃各類醫(yī)療保障制度發(fā)展，穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平，指導(dǎo)商業(yè)保險機構(gòu)科學(xué)設(shè)定產(chǎn)品方案，做好惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作。金融監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)制定惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險承辦機構(gòu)的市場準(zhǔn)入及退出標(biāo)準(zhǔn)，督促商業(yè)保險機構(gòu)依法合規(guī)開辦惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，負(fù)責(zé)對商業(yè)保險公司的運營進(jìn)行合法合規(guī)性監(jiān)管，嚴(yán)厲查處違法違規(guī)行為，維護(hù)市場秩序，保護(hù)消費者合法權(quán)益。稅務(wù)部門依法依規(guī)落實好惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險相關(guān)稅收優(yōu)惠政策。各級教育部門依據(jù)政策規(guī)定和管理權(quán)限，支持產(chǎn)品在大中專院校內(nèi)的宣傳推廣，鼓勵教職工和在校學(xué)生積極投保。各國有企業(yè)履行出資人職責(zé)機構(gòu)要支持產(chǎn)品在國有企業(yè)內(nèi)的宣傳推廣，鼓勵國有企業(yè)職工積極投保。各級民政、鄉(xiāng)村振興、衛(wèi)生健康、殘聯(lián)、工會等部門要結(jié)合工作職責(zé)，為服務(wù)對象特別是困難群眾購買惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險提供支持。商業(yè)保險機構(gòu)要加強產(chǎn)品精算，接受相關(guān)部門指導(dǎo)和監(jiān)管，按保本微利原則開展產(chǎn)品設(shè)計報批、宣傳推廣和給付服務(wù)；要建立完善的客服機制，積極妥善處理各類客戶投訴和給付糾紛，維護(hù)惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險的良好信譽；要加強統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析評估，定期報告承保給付等相關(guān)情況。

　?。ㄈ娀L(fēng)險防范。在加強政府引導(dǎo)、協(xié)助推廣的同時，相關(guān)職能部門應(yīng)建立健全長效監(jiān)管機制，有效防范信息安全和廉政等風(fēng)險，對商業(yè)保險機構(gòu)的運營要加強風(fēng)險預(yù)警，不斷創(chuàng)新監(jiān)管理念，轉(zhuǎn)變監(jiān)管方式，豐富監(jiān)管手段，同步落實風(fēng)險防范與規(guī)范發(fā)展。嚴(yán)格規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，依法保護(hù)參保人敏感信息和數(shù)據(jù)安全。

　?。ㄋ模┳ズ眯麄饕龑?dǎo)。實施惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險是減輕人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的重要舉措，各相關(guān)部門要加強正面宣傳和輿論引導(dǎo)，充分運用傳統(tǒng)媒體及各類新媒體，廣泛宣傳醫(yī)保惠民政策，普及惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險知識，增強人民群眾的健康保險意識，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，共同營造良好氛圍，確保持續(xù)提升參保覆蓋面。

　　湖南省人民政府辦公廳

　　2024年2月2日