12月7日，國家醫療保障局正式發布2025年《國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄》（以下簡稱“基本醫保目錄”）及首版《商業健康保險創新藥品目錄》（以下簡稱“商保創新藥目錄”）。

新版基本醫保目錄共收錄藥品3253個，新增114種藥品，其中111個為5年內新上市品種，占97.3%，50種為1類創新藥。該目錄將于2026年1月1日正式執行。

19種高價值藥入圍首版商保創新藥目錄，目錄內藥品不納入醫療機構自費率考核，不納入集采監測，不計入DRG/DIP的病種付費考核。

兩大目錄同步落地，形成清晰分工：基本醫保目錄覆蓋臨床必需的基礎藥品，商保創新藥目錄則重點納入未被醫保覆蓋但具有重大臨床價值的高值藥品，形成多層次醫療保障體系的重要支撐。

新版基本醫保目錄延續甲乙類分類管理規則，談判藥品統一按乙類支付，工傷保險和生育保險支付則不受甲乙類限制，保障范圍更靈活。

繼司美格魯肽于2021年首次納入國家醫保藥品目錄后，熱門藥品替爾泊肽本次納入目錄，將大幅降低相關患者的長期用藥成本。值得關注的是，盡管司美格魯肽和替爾泊肽因減重效果廣受關注，但其醫保報銷僅限糖尿病相關適應癥，減重用途不在醫保支付范圍內。

在本次醫保目錄新增的1類創新藥中，2025年5月剛獲批的轉移性非小細胞肺癌用藥注射用瑞康曲妥珠單抗、雙靶點止吐針劑注射用磷羅拉匹坦帕洛諾司瓊、KRAS靶點肺癌新藥枸櫞酸戈來雷塞片等“新鮮出爐”的創新藥，更是實現“獲批即入保”。這些代表性藥品的納入，為不同患者群體帶來新選擇。

“此次調整聚焦臨床急需，114種藥品中，有36個腫瘤用藥、12個糖尿病等慢性病用藥、10個罕見病用藥，提高了惡性腫瘤、慢性病、罕見病、兒童用藥等重點領域藥品保障水平。”湖南省醫保局醫藥服務管理處處長劉敬偉介紹，與之對比的是，2026年湖南城鄉居民醫保繳費維持400元不變，同樣的保費，更好的保障，建議大家主動參保，為自己和家人健康添一份保障。

作為國家醫保局推出的首個商保創新藥目錄，其收錄的19種藥品覆蓋18家創新藥企，精準聚焦基本醫保未完全覆蓋的高價值治療領域，其中9個為1類新藥，5款CAR-T產品的集體入圍尤為引人矚目。

此次入列的復星凱瑞的阿基侖賽注射液、藥明巨諾的瑞基奧侖賽注射液等5款CAR-T產品，主要用于治療白血病、淋巴瘤和多發性骨髓瘤等血液系統惡性腫瘤，因“一人一藥”的定制化生產屬性，定價普遍突破百萬元。據保險業內人士透露，藥企和保險公司之間的協商價尚未完全確定，不過隨著商保目錄的納入，預計可減少患者數十萬的自費負擔。

除CAR-T產品外，目錄還納入了多款填補治療空白的創新藥。其中，兩款阿爾茨海默病（AD）新藥為千萬AD家庭帶來新希望。神經母細胞瘤、戈謝病等罕見病治療藥品也被納入目錄，進一步完善了罕見病保障體系。

值得注意的是，商保目錄對保險機構僅具引導參考意義，不具備強制性，后續將由保險公司結合產品設計自主納入保障范圍。

“商保目錄的意義是讓公眾看到高價創新藥其實已經有了一套可報銷體系，但前提是你有能力進入這個體系。”業內人士提醒，商保目錄不屬于社保體系，不是“政府兜底”，最終能否報銷，仍然取決于購買的醫療險具體責任。但對于真正需要這些藥的人來說，它的出現是一次結構性的利好：可用的藥變多了，治療方案更有彈性了，高價藥的經濟壓力被“分擔”了，醫生也能更快開出這些藥。

據中國經濟網《經濟日報》報道，從我國各保險公司公布的2023年短期健康險產品整體賠付率來看，不少公司產品的賠付率只有20%，賠付率最高的也不足50%。首版商保創新藥目錄的出臺，正是推動商保功能升級的重要契機。

早在商保創新藥目錄推出之前，2024年，湖南省已推出由政府指導、市場運作的惠民型商業補充醫療保險“湖南醫惠保”，與基本醫保互補銜接、錯位發展。日前印發的《湖南省基本醫療保險參保長效機制創新綜合試點方案》更帶來好消息：推行定點醫療機構基本醫保、大病保險、“湖南醫惠保”、醫療救助同步結算；推進醫保報銷與職工醫療互助補助發放“一站式”結算。

與此同時，2025年10月啟動的“湖南醫惠保2026”不僅可以報銷醫保政策范圍內、外住院醫療費用限額各200萬元，還將更多創新藥品和罕見病用藥納入保障范圍，可付費加選20種院外特藥，最高保障額度100萬元，減輕參保人住院醫療費用負擔。

實踐已為商保承接高價值創新藥、踐行健康管理理念提供了有益探索。

“社會保障體系不可能無限擴張，能做的是持續完善分層機制，讓更多人‘可及’，讓醫療資源分配更合理。”業內人士表示，對于基本醫保暫時無法覆蓋的創新藥品，可以形成“先商保后醫保”的梯度準入閉環——新藥上市后先納入商保目錄積累真實世界數據，待臨床價值證據充分后再考慮通過醫保談判納入基本醫保目錄。這是我國多層次醫療保障體系從“制度框架構建”邁向“功能深度融合”的標志性突破，更昭示著醫療保障制度正經歷從“保基本生存”向“保健康價值”的底層邏輯升級。