2025年7月18日，全省醫保系統醫改政策培訓班在長沙開班。

打造全民參保“湖南樣本” ?從“廣撒網”邁向“精準保”

“以前總怕自己忘記交醫保費耽誤看病，沒想到社區網格員主動找上門，提醒我參加2026年居民醫保，還手把手指導我在手機上辦好。”2025年，長沙市望城區的靈活就業人員周先生體驗了一次與眾不同的參保服務。這份主動上門提醒的“精準”，源于湖南省正在全力構建的“一人一檔”全民參保數據庫。

2025年，湖南以省為單位獲批成為國家參保長效機制創新綜合試點。試點的重點之一，正是推動參保工作從傳統的“廣撒網”式宣傳，向基于大數據的“精準找人”模式深刻轉型。

“一人一檔”繪就精準地圖，變“人找政策”為“政策找人”。湖南全面推進覆蓋全省7300余萬人的“一人一檔”數據庫建設，通過與公安、人社、衛健等多部門數據共享，整合人員基礎信息與參保狀態。這張動態更新的“健康與參保地圖”，讓醫保部門能清晰掌握誰沒參保、人在哪里、可能因何原因未參保。在望城區，像周先生這樣的未參保靈活就業人員，正是數據庫篩選出的重點人群之一，社區網格員據此開展“敲門行動”，實現了動員服務的精準投送。

社會力量協同參與，織就多元共助網絡。創新不止于政府內部。湖南醫保聯合省總工會，鼓勵基層工會為會員子女繳納醫保；聯動多家金融機構與三大通信運營商，推出“繳費立減”“存話費享醫保資助”等“微激勵”活動。在湘西永順縣的邊遠山區，村醫何平背著藥箱，用“院壩夜話”“案例對比賬本”等最接地氣的方式，將政策化為家常話。她也因其出色的宣講工作入選“國家全民參保宣講員”。內外聯動、多方協同的參保動員新機制，正在將全社會的力量擰成一股繩，共同織密保障網。

成效顯現，邁向“應保盡?！薄Ｍㄟ^“數據精準找人+社會多元助人”的組合拳，湖南省基本醫保參保長效機制建設成效顯著。2025年度基本參保6204.78萬人，常住人口參保率95%，全國排名大幅躍升，為全國探索出了一套可復制的“湖南方案”。

2025年9月9日，省醫保局黨組書記、局長張棉長在芷江縣調研鄉村振興駐村幫扶工作情況。

提升醫保待遇“民生溫度” ?從“?；尽鄙痢皟灡Ｕ稀?/span>

“月子里就收到生育津貼到賬短信，比生大寶時提前了半年！”2025年初，株洲市民劉女士的驚喜，源于湖南在全省推開的生育津貼“直發個人”改革。這筆錢從單位賬戶“中轉”變為直達職工個人銀行卡，發放時間從數月縮短至數日，徹底杜絕了截留風險，守護了女職工的合法權益。

這只是湖南醫保待遇系統化“升溫”的一個切面。2025年，湖南著力構建覆蓋全生命周期、兜牢民生底線的多層次保障體系。

生育支持貫穿全程。圍繞助力構建生育友好型省份，湖南醫保打出一套政策組合拳：將取卵術、胚胎培養、胚胎移植等8個輔助生殖項目納入醫保，助力“懷得上”；將女職工產前檢查費補助標準從600元提高至1200元，保障“孕得優”；大幅提升職工生育醫療費支付標準，順產4000元，剖宮產6000元，多胞胎每多一胎再增加1000元，同時在岳陽、衡陽試點政策范圍內生育“零自付”，實現“生得穩”；推動生育津貼直發到個人，2026年新生兒免繳當年醫保費，推動“育得好”……這一系列貫穿生育全鏈條的支持政策，托舉起社會的生育希望。

門診保障夯實基層。在加強政策頂層設計的同時，湖南將改革的觸角深入基層，著力破解群眾“小病不出村”的報銷難題。2025年，全省37個縣區開展基層門診統籌綜合改革試點，通過整合資金、推行家庭醫生簽約、實施按人頭付費等方式，將參保居民在基層醫療機構的普通門診報銷比例穩定在70%，高血壓、糖尿病等慢性病用藥報銷比例最高可達90%，且不設起付線。在郴州嘉禾縣，村衛生室全部實現醫保定點并配備刷臉結算設備，“兩病”用藥報銷比例從58%躍升至82%，村民次均費用下降15.8%，群眾在家門口看病就醫有了實實在在的獲得感。

重疾保障堅實有力。對大病患者，湖南不斷夯實“基本醫保+大病保險+醫療救助”三重制度綜合保障。2025年，“湖南醫惠?！比鎸崿F與基本醫保、大病保險的“一站式”結算，投保人數超141萬，筑起了第四重保障防線。在株洲，11歲的聽障少年宋某植入了人工耳蝸，總費用35.3萬元，經“三重保障”報銷后，家庭僅承擔1.98萬元，綜合報銷比例達94.39%。曾經遙不可及的“聽見”的希望，因醫保政策的介入而照進現實。

困難群眾應保盡保。湖南將困難群眾參保率穩定在99.5%以上，并通過醫療救助兜牢底線。在湘潭雨湖區，一面送到醫保局的錦旗，訴說著“雪中送炭”的感激：患有主動脈夾層的李女士一度花光積蓄，醫保部門主動發現并協助她辦理醫療救助，最終“三重保障”為她報銷了90%的醫療費用。

2025年3月13日，全省首場醫保數據定向發布會在懷化舉行。

插上智慧服務“數字翅膀” ?從“群眾跑”變為“數據跑”

“我老伴冠心病手術出院當天，就收到短信說特門待遇辦好了，現在真是‘待遇找人’??！”長沙市民的感慨，源自湖南醫保的“免申即享”服務。2025年，省本級率先對“冠心病PCI術后”患者，通過系統自動提取住院數據，實現無需申請即可享受門診慢特病待遇，此項服務未來將逐步推廣。

以“湘醫?！ば姆铡逼放茷橐I，湖南在2025年推出了28項惠民提效舉措，核心是讓數據多跑路，群眾少跑腿。

結算進入“讀秒時代”。職工醫保關系轉移接續實現“秒到賬”，個人賬戶資金同步轉移，再無“空窗期”。在全省范圍內，生育醫療費用、大病保險等實現“一站式”結算。郴州市推廣“床頭結算”，患者在病床邊即可完成出院報銷，將結算時間從1小時縮短至15分鐘。懷化市更是實現了鄉鎮衛生院及以上醫院醫?！八⒛樈Y算”全覆蓋，老人、孩子無需持卡，刷臉即辦。

線上辦理成為常態。31個門診慢特病待遇資格復審實現“零資料”“指尖辦”。異地就醫備案、家庭共濟綁定等高頻服務全程網辦。長沙醫保經辦業務人員李祥薇在窗口工作中堅持“將心比心”，但近來讓她更欣慰的是，許多業務已無需群眾親臨窗口。對于仍需線下提交資料的少數情況，望城區醫保局還推出了“郵遞辦”服務，為異地群眾解憂。

智慧服務主動貼心。2025年7月，基于DeepSeek大模型研發的醫保AI數智人“湘小醫”正式上線，提供24小時智能政策咨詢和業務導辦。藥品追溯碼的全面應用，讓群眾掃碼即可查驗藥品“身份”，共同參與基金安全監管。從被動響應到主動服務，從線下奔波到線上秒辦，智慧醫保正重塑著三湘大地的就醫體驗。

基金賦能行業發展。醫保服務的提質增效，不僅面向參保群眾，也通過高效的基金支付機制賦能醫療機構高質量發展。2025年，湖南提前完成全省醫保基金年度清算，向3.1萬家醫藥機構撥付資金92.2億元。通過建立預付金制度、統一結算流程、推行“特例單議”綠色通道等措施，醫保基金從“被動結算”轉向“主動賦能”，有效緩解了醫療機構運營壓力，支持其開展新技術、提升服務水平，形成了群眾得實惠、機構得發展、基金提效能的共贏局面。

嘉禾縣行廊鎮園區村村民在村衛生室刷臉即可享受門診“兩病”用藥保障。

打好醫藥治理“組合拳法” ?從“看病貴”轉向“用得起”

“在家門口藥店就能買到這么便宜的集采藥，真是方便又實惠！”2025年，湖南大力推進藥品耗材集中采購“三進”（進基層醫療機構、進民營醫療機構、進零售藥店）工作，讓改革紅利從醫院延伸到群眾身邊。在湘潭雨湖區，陳女士憑處方在家門口藥店就買到了質優價宜的集采藥品。

面對“看病貴”難題，湖南醫保從采購、價格、支付等多維度打出治理“組合拳”，切實為患者減負。

集采擴面成效顯著。全年新增集采藥品203個、高值耗材7種，累計分別為866個和32種，累計節約費用超500億元。婁底市通過“五強化”工作法，打通集采落地基層“最后一公里”，2019年以來累計節省資金超6億元。高值耗材集采更是帶來“奇跡降價”，人工耳蝸價格從20余萬元降至5萬元左右，讓眾多聽障患者重獲新“聲”。

價格監測陽光透明。建立醫藥價格監測處置機制，動態下調藥品掛網價格，全年平均降幅24.07%。同時，出臺新增醫療服務價格項目管理辦法，支持技術創新，讓醫療服務價格更趨合理。新設立的術中放療、腦機接口等項目助力創新科技應用于臨床，航空醫療轉運、安寧療護、上門服務等項目則更好滿足了群眾多元化的醫療服務需求。

支付改革引導效能。深化基層門診統籌綜合改革，在郴州等地試點按人頭付費。在嘉禾縣園區村，村醫李艷紅見證了改革帶來的巨變：衛生室納入定點，配備了刷臉設備，“兩病”用藥報銷比例從58%提高到82%，村民從“不敢來看病”到主動簽約家庭醫生。支付方式的變革，引導醫療機構從“治已病”向“管健康”轉變。

筑牢基金監管“安全防線” ?從“人工查”走向“智能防”

“請掃描藥盒上的追溯碼，您可以核對藥品信息，共同監督。”2025年4月起，湖南全面推行醫保定點零售藥店“依碼結算”，要求藥品“應掃盡掃”。這一舉措，從源頭封堵了“回流藥”“串換藥”的漏洞，是湖南智能監管的典型應用。

醫?；鹗侨罕姷摹熬让X”。2025年，湖南構建線上線下一體、人防技防結合的立體化監管格局，堅決守護基金安全。

專項整治重拳出擊。以“百日行動”為抓手，全年檢查醫藥機構近4萬家，處理1.3萬余家，追回基金9.3億元，行政處罰1.6億元。湖南還對醫保經辦機構開展專項檢查，確保內部管理規范。

智能審核全面覆蓋。累計發布4批次智能審核規則，通過大數據模型精準識別異常行為。職工醫保普通門診統籌大數據監管模型一年追回違規金額3131萬元?！跋驷t保AI輔助費用審核系統”入選全國優秀案例，機器審、智能防成為常態。

社會共治凝聚合力。建立舉報獎勵、社會監督員、典型案例曝光等制度，并成功舉辦多場省市兩級醫保數據定向發布會，主動“亮家底”，接受社會監督。

推進數據賦能“治理革命” ?從“信息島”融入“一張網”

“過去入庫450盒藥要人工掃40分鐘碼，現在下載‘三碼映射’數據，1分鐘就能完成！”新寧縣一渡水鎮中心衛生院副院長伍財華的感嘆，源于湖南創新的藥品耗材全域智慧管理模式（H-SPD）。通過打通醫保、衛生健康、藥品監管系統，實現追溯碼、醫保碼、商品碼“三碼融合”，大幅提升了醫藥機構管理效率。

2025年，湖南將數據作為驅動醫保治理現代化的核心引擎，推動“三醫”協同邁向更深層次。

平臺建設夯實基礎。積極推動醫保信息化二期項目，加強數據治理，清理“僵尸”數據，修正參保人信息，為精準服務提供可靠數據底座。

“三醫一張網”初具雛形。 推進“三醫一張網”建設，建成參保、待遇、監管等六大共享板塊。在湘潭，借助城市醫療集團模式，藥品追溯體系從三甲醫院覆蓋至所有村衛生室，實現了藥品全域“一碼溯源”。

數據應用釋放價值。醫保碼結算率提高至54%以上，移動支付、電子處方流轉廣泛應用。“一人一檔”數據庫不僅用于參保動員，未來還將探索用于參保人健康增值服務。從分割的信息孤島，到互聯的智慧網絡，數據正在重塑湖南醫保的治理模式與服務形態。

回望2025，湖南醫保的每一次進步，都刻印著“以人民為中心”的清晰足跡。從繳費負擔的切實減輕，到報銷待遇的持續提升；從辦事流程的極致簡化，到醫藥價格治理的不斷深化；從基金安全的有力守護，到信息數據的全面賦能……這一系列系統性的改革，共同指向一個目標：讓每一位三湘百姓都能享有更加公平、更可持續、更高品質的醫療保障。

省醫療保障局黨組書記、局長張棉長表示，“十五五”新征程上，湖南醫保將繼續聚焦群眾急難愁盼，進一步鞏固參保覆蓋面，提升待遇保障水平，深化智慧醫保建設，嚴格守護基金安全，推動“三醫聯動”協同發展，為全省人民提供更可靠、更便捷、更優質的醫療保障，全力托起百姓“穩穩的幸福”。