（2024年11月1日）

今年以來，在市委、市政府堅強領(lǐng)導(dǎo)和上級醫(yī)保部門的精心指導(dǎo)下，市醫(yī)保局堅持以人民為中心的發(fā)展思想，緊盯年度工作目標任務(wù)，醫(yī)療保障各項工作取得積極進展，現(xiàn)總結(jié)如下。

一、2024年主要工作完成情況

（一）醫(yī)保基金運行情況。預(yù)計全年醫(yī)?；鹗杖?/span>21億元（居民醫(yī)保10.75億元、職工醫(yī)保10.25億元），基金支出21.33億元（居民醫(yī)保12.86億元、職工醫(yī)保8.47億元），基金預(yù)計累計結(jié)余 24.34 億元。

（二）醫(yī)保參保全面覆蓋。實施全民參保計劃，2024年度我市職工醫(yī)保參保20.2萬人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保97.68萬人，困難群眾全部參保，常住人口參保率91.92%，居長沙市前列。

（三）基金監(jiān)管卓有成效。一是強化日常監(jiān)管。對全市定點醫(yī)療機構(gòu)開展全覆蓋檢查，共下達責(zé)令整改通知書56份，追回醫(yī)保基金144.31萬余元；下達行政處罰決定書34份，罰款209.27萬余元。二是開展專項檢查。聯(lián)合衛(wèi)健、市監(jiān)部門重點對全市業(yè)務(wù)排名前二十的20家職工門診定點藥店、20家村衛(wèi)生室的門診統(tǒng)籌執(zhí)行情況以及35家定點公立醫(yī)院的住院情況開展了專項檢查，共計拒付醫(yī)?；?44.39萬元。三是加強自查自糾。督促各定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾3輪，347家定點醫(yī)藥機構(gòu)共計退回醫(yī)保基金64.51萬元。通過全面監(jiān)管，共計追回（拒付）醫(yī)?；?53.21萬元，行政罰款209.27萬元，守護了人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

（四）醫(yī)藥價采保障有力。累計執(zhí)行新增、調(diào)整、修訂醫(yī)療服務(wù)價格項目265項，廢止123項；完成藥品耗材集采項目24個、藥品耗材報量項目33個，落地執(zhí)行藥品耗材集采項目19個，有效降低藥品耗材價格，減輕群眾負擔(dān)；完成醫(yī)藥貨款結(jié)算9200余萬元，有力支持醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展。

（五）醫(yī)保經(jīng)辦體系不斷完善。一是政務(wù)服務(wù)更優(yōu)化。簡化服務(wù)流程，壓縮生育津貼平均辦理時效至2.23個工作日，組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)、園區(qū)、定點機構(gòu)召開座談會，及時解決政務(wù)服務(wù)工作問題。二是門診慢特病、雙通道服務(wù)更便利。門診慢特病初審鑒定醫(yī)院增至7家，全年雙通道申請5260人次，通過4657人次，門診慢特病申報8452人次，通過8166人次；401家室村衛(wèi)生室全部開通城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診、職工醫(yī)保門診報銷服務(wù)，全年共計醫(yī)保報銷門診33.64萬人次、費用1448.54萬元；開展送藥下鄉(xiāng)活動，共計報銷“兩病”（高血壓、糖尿?。┯盟?/span>11.52萬余人次、費用250.76萬元，免費提供精神病藥物救助16958人次、金額348.70萬元；下沉血友?。毙猿鲅冢┲委煼?wù)到煤炭壩等4家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，大大降低患者的時間和醫(yī)療成本。三是異地就醫(yī)直接結(jié)算更快捷。市內(nèi)59家定點醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)開通異地普通住院、普通門診、省內(nèi)異地門診慢特病直接結(jié)算服務(wù)，5個門診慢特病病種實現(xiàn)跨省直接結(jié)算；市內(nèi)212家門診慢特病定點藥店開通異地門診結(jié)算、普通門診結(jié)算；職工醫(yī)保個人賬戶實現(xiàn)異地支付。四是異地就醫(yī)備案服務(wù)更優(yōu)質(zhì)。工作日現(xiàn)場備案即審即辦，線上備案申請審核當(dāng)日完成，節(jié)假日“全年無休”審核，下沉辦理權(quán)限至鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），其他臨時外出就醫(yī)人員“免審即辦”。全年辦理跨省異地就醫(yī)備案5880人次，直接結(jié)算33750人次。

（六）DRG支付方式改革有序推進。完成47家定點醫(yī)療機構(gòu)2023年度DRG付費年度清算，全市醫(yī)療機構(gòu)共計結(jié)余留用6701萬元，充分享受到改革紅利；DRG預(yù)付5290萬元，有效減輕醫(yī)療機構(gòu)支付壓力，激發(fā)內(nèi)生動力，提高基金使用效率。

（七）鄉(xiāng)村振興保障有力。一是困難群眾48920人、穩(wěn)定脫貧戶穩(wěn)定脫貧戶45725人參保到位；二是財政對困難群眾的居民醫(yī)保個人繳費補助39688人次、補助金額1508萬元；三是在長沙地區(qū)實現(xiàn)了基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算，全年困難群眾住院33235人次，醫(yī)療總費用24469萬元，一站式報銷20952萬元。

（八）“兩定”機構(gòu)管理不斷加強。按照長沙市局部署，對全市223家開通職工門診統(tǒng)籌服務(wù)的特門藥店進行整改驗收，合格212家，中止11家。全年新增特門藥店76家，POS機刷卡業(yè)務(wù)機構(gòu)28家，取消醫(yī)保服務(wù)定點資格108家，進一步方便群眾就醫(yī)購藥。

二、存在的困難和問題

1、居民醫(yī)保基金收繳難與醫(yī)療費用增長快的矛盾日益突出。近年來，參保繳費標準逐年上漲，群眾意見很大，直接影響了參保積極性，參保人數(shù)有所下降，因此近年來基金收入沒有上漲，但是定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療消費卻逐年上升，從而導(dǎo)致基金運行壓力增大。

2、基金監(jiān)管仍然存在風(fēng)險挑戰(zhàn)。由于醫(yī)療機構(gòu)的行政管理隸屬、醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法力量薄弱等原因，雖歷經(jīng)醫(yī)保多年監(jiān)管，但重復(fù)收費、分解收費、等不合理使用醫(yī)?；鹦袨槿詴r有發(fā)生，低指針入院、過度檢查/治療、用藥不合理的情況也時常存在，也嚴重影響了廣大群眾的就醫(yī)體驗感和獲得感。

三、2025年工作計劃

2025年，我局將繼續(xù)堅持“穩(wěn)住進好調(diào)優(yōu)”總基調(diào)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十屆三中全會會議精神，深化醫(yī)保改革，推動我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。重點做好以下幾方面工作：

（一）做好2025年居民醫(yī)保參保繳費工作。一是要摸清人口底數(shù)。聯(lián)合市數(shù)據(jù)資源中心、人社局、民政局等部門共享數(shù)據(jù)，全面整合，篩選比對，指導(dǎo)和督促各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）做好數(shù)據(jù)處理，扎實做好信息基礎(chǔ)工作。二是要完善跨部門協(xié)調(diào)機制。緊密聯(lián)系稅務(wù)、教育、民政、殘聯(lián)等部門，落實困難群眾參保及資助，提高學(xué)生群體的參保率。三是要創(chuàng)新醫(yī)保政策常態(tài)化宣傳方式。對特殊群體有針對性宣傳，提高群眾對醫(yī)保政策的知曉率，拓展基本醫(yī)療保險參保面，盡最大努力提高我市2025年度常住人口基本醫(yī)保參保率。

（二）持續(xù)提升醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)。按照國家、省、市各級關(guān)于“高效辦成一件事”重點事項清單的要求，全面落實各服務(wù)事項，優(yōu)化辦事流程，精簡提交材料，提倡線上省時便捷辦，讓群眾辦事少跑腿。計劃在市民之家醫(yī)保窗口設(shè)置“高效辦成一件事專人專窗”，作為聯(lián)辦單位積極配合各牽頭單位開展系統(tǒng)對接、事項配置、場景優(yōu)化、測試應(yīng)用，安排專人負責(zé)咨詢答復(fù)、幫辦代辦。

（三）不斷深化DRG支付方式改革。強化醫(yī)?；鹂傤~控費舉措，進一步深化醫(yī)保支付方式改革，推進DRG付費工作，落實病種分組、差異系數(shù)等事項，結(jié)合本地實際，做好基金運行分析并健全管理措施，在醫(yī)保基金總額控制的前提下，實行年度浮動費率進行清算，確?；鸢踩\行。

（四）健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制。一是要嚴厲打擊欺詐騙保行為。聚焦重點領(lǐng)域、重點對象，以大數(shù)據(jù)分析為先導(dǎo)，通過線索核查、聯(lián)合偵辦、現(xiàn)場督查等行動，嚴厲打擊欺詐騙保違法行為。重點對定點零售藥店和村衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌執(zhí)行情況繼續(xù)聯(lián)合衛(wèi)健、市監(jiān)針對開展全面監(jiān)督檢查。不斷深化與公安、衛(wèi)健、財政、市監(jiān)等部門的協(xié)調(diào)聯(lián)動，加強數(shù)據(jù)信息共享和比對分析，強化案情通報，落實一案多查，一案多處工作機制。二是要持續(xù)抓好醫(yī)保常態(tài)化監(jiān)管。抓好數(shù)字賦能，充分運用好省醫(yī)保和長沙市醫(yī)保系統(tǒng)平臺和監(jiān)審平臺，本級智能審核平臺，實時監(jiān)測分析各類異常行為數(shù)據(jù)，充分運用到日常監(jiān)管、專項整治等常態(tài)化監(jiān)管中。針對寧鄉(xiāng)市域內(nèi)的重點醫(yī)療領(lǐng)域、DRG支付方式改革、門診統(tǒng)籌等工作重點，創(chuàng)新建設(shè)大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管模塊，構(gòu)建本地特色的大數(shù)據(jù)監(jiān)管模式。

（五）協(xié)同推進醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革。一是要積極推進藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用。按照招采合一、量價掛鉤、促進市場競爭等原則，進一步實施全市藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購，建立常態(tài)化、規(guī)范化運行機制。支持完善醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，治理藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高。二是協(xié)調(diào)衛(wèi)健部門推進縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)共體建設(shè)，引導(dǎo)市域外就醫(yī)人員回流，節(jié)約、安全、高效使用醫(yī)保基金。