湖南省人民政府辦公廳印發《關于健全基本醫療保險參保長效機制若干措施》的通知

湘政辦發〔2025〕11號

各市州人民政府，省政府各廳委、各直屬機構：

《關于健全基本醫療保險參保長效機制若干措施》已經省人民政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。

湖南省人民政府辦公廳

2025年3月25日

（此件主動公開）

關于健全基本醫療保險參保長效機制若干措施

為持續鞏固拓展全面參保成果，夯實基本醫療保險制度根基，根據《國務院辦公廳關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》（國辦發〔2024〕38號）以及我省關于推進三醫聯動、六醫協同集成改革有關要求，結合我省實際，制定如下措施。

一、完善參保籌資政策

（一）完善參保政策。職工隨單位參加職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）。靈活就業人員、農民工、新就業形態人員可以選擇在戶籍地、就業地、常住地按規定參加職工醫保或城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）。居民（含中小學學生及學齡前兒童）可以選擇在戶籍地、常住地按規定參加居民醫保，鼓勵有條件的地區探索以家庭為單位組織動員參保。大中專院校（含本科高校、高職、專科學校和中職學校）、技工學校學生原則上以學校為單位整體參加居民醫保，不得在原戶籍地重復參保，參保繳費實行一年一繳，不得按學制年限一次性繳費。（責任單位：省醫保局、省教育廳）

（二）完善籌資政策。優化籌資標準，探索分檔繳費模式。原則上，居民應在集中參保繳費期內，按個人繳費標準參保繳費；在集中參保繳費期外參保繳費，按照個人繳費標準加財政補助標準之和繳費，并設置待遇等待期。失業保險經辦機構按規定為領取失業保險金人員繳納職工醫保（含生育保險）費和大病保險費，繳費期限與領取失業保險金期限相一致，應當繳納的保費從失業保險基金中列支，并確保與參保職工同等享受醫療保險、生育保險待遇。在居民醫保集中參保繳費期內對困難群眾參保繳費按規定實行分類資助，資助標準由省級醫保部門會同財政部門確定并適時調整。一個自然年度內，困難群眾身份新增、退出的，個人已繳費用不退回、已享受的資助參保補貼不調整。（責任單位：省醫保局、省財政廳、省稅務局、省人力資源社會保障廳、省民政廳、省農業農村廳、省殘聯）

二、完善參保激勵措施

（三）優化待遇享受期。一個自然年度內，新生兒在出生后90天內參保繳費，待遇享受期自出生之日起至當年12月31日。10月1日后出生的新生兒，可選擇只繳納次年居民醫保費，出生當年不享受待遇，次年不設待遇等待期，自次年1月1日開始享受待遇。兒童福利機構接收的兒童，經核實未參保的可按個人繳費標準隨時繳費參保，自進入兒童福利機構之日起享受醫保待遇。新入學大中專院校學生，入學當年已參加戶籍地或常住地居民醫保，且在學校所在地參加次年居民醫保的，醫保待遇享受期為繳費當年9月1日至次年12月31日；原已按照學制年限繳納居民醫保費的大中專院校學生（含應屆畢業生），醫保待遇享受期統一延長至當年的12月31日。（責任單位：省醫保局、省稅務局、省衛生健康委、省民政廳、省教育廳）

（四）擴大個人賬戶使用范圍。支持職工醫保個人賬戶用于支付參保人員近親屬（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女）參加居民醫保、長期護理保險、惠民型商業補充醫療保險個人繳費和已參保近親屬在定點醫藥機構就醫購藥發生的個人自付的醫藥費用。（責任單位：省醫保局、湖南金融監管局）

（五）提高大病保險支付限額。自2025年1月起，對連續參加居民醫保滿4年的參保人員，之后每連續參保1年，提高居民大病保險支付限額5000元。對當年基金零報銷且次年集中參保繳費期正常參保的居民醫保參保人員，次年提高居民大病保險支付限額5000元。連續參保激勵額度和零報銷激勵額度均可累計，但累計提高總額不超過所在統籌地區居民大病保險原封頂線的20%。居民發生大病保險報銷并使用零報銷激勵額度后，前期積累的零報銷激勵額度清零，第2年重新計算零報銷激勵額度，但不影響連續參保激勵。斷保之后再次參保的，連續參保時間重新計算。（責任單位：省醫保局）

（六）創新健康增值服務。探索居民醫保參保人員享受“會員制”健康服務新模式，在基層醫療機構推進“整合資金包、統籌政策包”的醫保門診統籌綜合改革。整合醫保門診基金、公共衛生服務資金和家庭醫生簽約服務費，統籌醫保門診政策和公共衛生服務政策，實行總額預算下按人頭包干付費制度。深化家庭醫生簽約服務，將健康檔案管理、慢病隨訪和健康教育等公共衛生服務與居民普通門診、“兩病”門診、慢特病門診等門診治療服務整合開展。推廣中醫康復、上門治療、長期處方、家庭病床和雙向轉診等服務，為參保群眾提供更加精準的健康教育、政策宣講和醫療服務，構建“防、篩、診、治、管、康”全鏈條管理服務體系。（責任單位：省醫保局、省衛生健康委、省財政廳）

（七）提供多層次醫療保障服務。參加居民醫保的群眾，除享受基本醫保待遇外，無需另行繳費即可享受居民大病保險待遇。相關職能部門和金融監管部門聚焦保障高額醫療費用、保障醫保政策外醫療費用，指導開發以參加我省基本醫療保險為前提的惠民型商業補充醫療保險，實現基本醫保、大病保險、惠民型商業補充醫療保險一站式結算。（責任單位：省醫保局、湖南金融監管局）

三、完善參保約束措施

（八）實施待遇等待期。自2025年1月起，居民醫保對未在集中參保繳費期內參保或未連續參保的人員，設置參保后固定待遇等待期3個月。其中，未連續參保的，每多斷保1年，在固定待遇等待期基礎上增加變動待遇等待期1個月。參保人員可通過繳費修復變動待遇等待期。修復繳費標準按照提出修復申請時所在年度的居民醫保個人繳費標準執行，每多繳納1年可減少1個月變動待遇等待期。連續斷保4年及以上的，修復后固定待遇等待期和變動待遇等待期之和不少于6個月。待遇等待期內發生的醫療費用不予報銷，修復繳費前的醫療費用不予報銷。（責任單位：省醫保局、省稅務局）

（九）規范轉移接續。一個自然年度內，職工醫保中斷繳費后3個月內轉為居民醫保的，按個人繳費標準繳納居民醫保費，繳費前無居民醫保斷保時間的，自職工醫保斷保之日起享受居民醫保待遇，否則按規定自繳費之日起設置等待期。職工醫保10月1日后斷保且在3個月內參加居民醫保的，可選擇只按個人繳費標準繳納斷保次年居民醫保費，斷保當年不享受待遇，次年按繳費前的居民醫保斷保時間設置等待期。職工醫保中斷繳費后未在3個月內轉為居民醫保的，按個人繳費標準和財政補助標準之和繳納居民醫保費，自繳費之日起設置固定等待期3個月，并按繳費前的居民醫保斷保時間設置變動等待期。統籌區外的連續參保時間、斷保時間執行現參保地激勵約束規定。居民醫保斷保后參加職工醫保的，按職工醫保政策執行，之后再參加居民醫保的，仍須按照激勵約束措施計算前期居民醫保斷保時間。未參加居民醫保但參加職工醫保且繳費不少于3個月的年度，不計為居民醫保斷保時間，也不計為居民醫保連續參保時間；少于3個月的年度計為居民醫保斷保時間。（責任單位：省醫保局、省稅務局）

四、優化管理服務

（十）準確掌握參保情況。醫保部門要完善數據按月動態交叉比對、交換、維護機制，及時掌握、更新本地區常住人口、戶籍人口、參保人員、未參保人員等信息，健全“一人一檔”全民參保數據庫。各地要發揮基層網格化管理優勢，對于人戶分離的應參保人員，戶籍地與常住地要加強配合，共同落實參保擴面責任。人口流入地要將已在外地參保的人員在全民參保數據庫準確標記。（責任單位：省醫保局，各市州人民政府）

（十一）協同開展參保動員。堅持集中宣傳和長期宣傳相結合。每年9月集中開展基本醫保全民參保宣傳活動，廣泛發動各級醫保部門、經辦服務機構、定點醫藥機構、相關政府部門及企事業單位開展宣傳動員。建立長期宣傳工作機制，培養醫保政策宣傳隊伍，積極主動發聲，營造良好參保氛圍。教育、農業農村、退役軍人事務、殘聯等部門配合醫保部門分別做好本行業領域參保動員工作。（責任單位：省醫保局、省教育廳、省農業農村廳、省退役軍人事務廳、省殘聯等）

（十二）切實改善就醫體驗。在鞏固住院待遇水平基礎上，穩步提升基本醫保門診保障水平。持續鞏固村衛生室醫保定點工作成果。推進醫療衛生鄉村一體化建設，擴大基層醫療衛生機構常見病、慢性病藥品采購、使用、報銷范圍，推動集采常用藥品進村衛生室，醫保目錄中的高血壓、糖尿病用藥的集采中選品種全部納入甲類報銷。允許通過二級醫院評審的鄉鎮衛生院與縣級醫院用藥目錄統一，允許達到緊密型標準的縣域醫共體內基層醫療衛生機構與牽頭醫院用藥目錄統一，允許納入鄉村一體化管理、配備執業（助理）醫師的村衛生室與鄉鎮衛生院用藥目錄統一。（責任單位：省醫保局、省衛生健康委）

五、強化部門協同

（十三）明確部門職責。省級醫保部門牽頭負責全省基本醫療保險參保長效機制建設。各級醫保部門統籌做好參保動員、預算編制、基金收支、轉移接續、宣傳解讀等工作，加強醫保基金管理和監督。稅務部門做好征收工作和繳費服務，及時回傳繳費信息，加強與醫保部門數據比對，協助做好參保動員工作，參與收入預算編制工作。財政部門按職責對基本醫療保險基金的收支、管理情況實施監管，審核并匯總編制基本醫療保險基金預決算草案，及時落實各級財政補助資金。教育部門負責督促大中專院校學生以學校為單位整體參加居民醫保，督促中小學校、幼兒園配合做好參保繳費動員工作。公安部門配合做好參保人員信息與人口信息數據核查。衛生健康部門統籌規劃布局全省各級各類醫療機構，推動優質醫療資源下沉和區域均衡布局，健全完善醫療衛生服務體系，加強醫療機構行為監管。（責任單位：省醫保局、省稅務局、省財政廳、省教育廳、省公安廳、省衛生健康委）

（十四）強化部門聯動。各有關部門與醫保部門在符合國家數據安全管理和個人信息保護有關規定的前提下，依托各地大數據平臺等渠道，及時共享公民出生、死亡和戶口登記、遷移、注銷等信息，以及醫療救助對象、在校學生、就業人員、企業設立變更注銷、基本養老保險、醫療保險等的有關信息。醫保部門加強與衛生健康部門聯動，推動醫療費用增長合理有度且與經濟社會發展水平、醫保籌資水平和群眾承受能力相適應，將醫共體覆蓋參保人員數量與緊密型醫共體年度預算總額掛鉤。醫保部門加強與民政、衛生健康等部門聯動，鼓勵慈善組織、企業、個人等社會力量參與參保資助、醫療救助。（責任單位：省醫保局、省公安廳、省數據局、省市場監管局、省人力資源社會保障廳、省民政廳、省農業農村廳、省殘聯）

六、完善組織保障

堅持黨對基本醫保參保工作的全面領導，健全督導、通報、約談、監督工作機制。建立健全參保工作綜合評價體系，將參保擴面工作作為重要評價因素，推動參保擴面工作規范化、常態化開展。省財政廳、省醫保局對各市州推進參保擴面工作予以支持，在分配中央財政醫療服務與保障能力提升補助資金（醫療保障服務能力建設部分）時統籌考慮各地參保工作等績效情況。（責任單位：省醫保局、省財政廳，各市州人民政府）