國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見

國辦發(fā)〔2024〕38號

各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國務(wù)院各部委、各直屬機(jī)構(gòu)：

為積極應(yīng)對人口老齡化、就業(yè)形式多樣化，適應(yīng)人口流動和參保需求變化，持續(xù)鞏固拓展全民參保成果，夯實(shí)基本醫(yī)療保險制度根基，經(jīng)國務(wù)院同意，現(xiàn)就健全基本醫(yī)療保險參保長效機(jī)制提出以下意見。

一、總體要求

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，完整準(zhǔn)確全面貫徹新發(fā)展理念，加快構(gòu)建新發(fā)展格局，著力推動高質(zhì)量發(fā)展，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，深入實(shí)施全民參保計(jì)劃，強(qiáng)化部門聯(lián)動，加快補(bǔ)齊短板，分類精準(zhǔn)施策，優(yōu)化參保結(jié)構(gòu)，提高參保質(zhì)量，維護(hù)群眾依法參保權(quán)益，在高質(zhì)量發(fā)展中增進(jìn)民生福祉，切實(shí)解決好群眾看病就醫(yī)的后顧之憂。

——明晰各方責(zé)任，落實(shí)依法參保。落實(shí)公民依法參加基本醫(yī)保的權(quán)利和義務(wù)，引導(dǎo)公民增強(qiáng)自身健康第一責(zé)任人意識和主動參保意識，推動用人單位依法履行繳費(fèi)義務(wù)，壓實(shí)各級政府及部門責(zé)任，形成政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、基層動員、單位履責(zé)、個人盡責(zé)的共建共治共享格局。

——完善政策措施，鼓勵連續(xù)參保。規(guī)范統(tǒng)一參保管理服務(wù)，完善激勵約束、分類資助參保等措施，有效調(diào)動基層積極性，健全參保長效機(jī)制，形成良好參保局面。

——提升服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)化有感參保。從參保登記、申報(bào)繳費(fèi)、管理服務(wù)、動員宣傳、績效考核、待遇保障等多方面采取綜合性舉措，持續(xù)深化改革，提升醫(yī)保服務(wù)便捷性、可及性和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)規(guī)范性，不斷提高參保群眾滿意度和獲得感。

二、完善政策措施

（一）完善參保政策。進(jìn)一步放開放寬在常住地、就業(yè)地參加基本醫(yī)保的戶籍限制。特大城市、超大城市要切實(shí)落實(shí)持居住證參保政策，推動外地戶籍中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童在常住地參加居民醫(yī)保。超大城市要取消靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員在就業(yè)地參加基本醫(yī)保的戶籍限制，做好在就業(yè)地參加職工醫(yī)保工作。鼓勵大學(xué)生在學(xué)籍地參加居民醫(yī)保，落實(shí)參保相關(guān)政策，抓好大學(xué)生參加居民醫(yī)保擴(kuò)面工作。

（二）完善籌資政策。推進(jìn)居民醫(yī)保繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤，保持財(cái)政補(bǔ)助和個人繳費(fèi)合理的比例結(jié)構(gòu)。對特困人員、最低生活保障對象、符合條件的防止返貧監(jiān)測對象等困難群眾參保按有關(guān)規(guī)定給予分類資助。落實(shí)從失業(yè)保險基金中支付領(lǐng)取失業(yè)保險金人員的職工醫(yī)保（含生育保險）費(fèi)政策，并確保與參保職工同等享受醫(yī)療保險、生育保險待遇。支持職工醫(yī)保個人賬戶用于支付參保人員近親屬參加居民醫(yī)保的個人繳費(fèi)及已參保的近親屬在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的個人自付醫(yī)藥費(fèi)用。適應(yīng)就業(yè)形式多樣化，研究完善靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式。

（三）完善待遇政策。在鞏固住院待遇水平基礎(chǔ)上，可根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和醫(yī)保基金承受能力，穩(wěn)步提升基本醫(yī)保門診保障水平。有條件的地區(qū)可將居民醫(yī)保年度新增籌資的一定比例用于加強(qiáng)門診保障，并向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，引導(dǎo)群眾在基層就醫(yī)。

建立對居民醫(yī)保連續(xù)參保人員和零報(bào)銷人員的大病保險待遇激勵機(jī)制。自2025年起，對斷保人員再參保的，可降低大病保險最高支付限額；對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，可適當(dāng)提高大病保險最高支付限額。對當(dāng)年基金零報(bào)銷的居民醫(yī)保參保人員，次年可提高大病保險最高支付限額。連續(xù)參保激勵和零報(bào)銷激勵，原則上每次提高限額均不低于1000元，累計(jì)提高總額不超過所在統(tǒng)籌地區(qū)大病保險原封頂線的20％。居民發(fā)生大病報(bào)銷并使用獎勵額度后，前期積累的零報(bào)銷激勵額度清零。斷保之后再次參保的，連續(xù)參保年數(shù)重新計(jì)算。具體政策標(biāo)準(zhǔn)由各省份根據(jù)醫(yī)保基金承受能力等實(shí)際情況確定。

自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)參保或未連續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定待遇等待期3個月；其中，未連續(xù)參保的，每多斷保1年，原則上在固定待遇等待期基礎(chǔ)上增加變動待遇等待期1個月，參保人員可通過繳費(fèi)修復(fù)變動待遇等待期，每多繳納1年可減少1個月變動待遇等待期，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)后固定待遇等待期和變動待遇等待期之和原則上不少于6個月。繳費(fèi)參照當(dāng)年參保地的個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。等待期具體標(biāo)準(zhǔn)由各省份根據(jù)自身情況確定。

三、優(yōu)化管理服務(wù)

（四）準(zhǔn)確掌握參保情況。國家醫(yī)保局建立全民參保數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)“一人一檔”管理，定期將未參保人員信息推送至省級醫(yī)保部門。省級醫(yī)保部門要及時掌握本地區(qū)常住人口、戶籍人口、參保人員、未參保人員等信息，定期更新全民參保數(shù)據(jù)庫。發(fā)揮各地基層網(wǎng)格化管理優(yōu)勢，對于人戶分離的應(yīng)參保未參保人員，戶籍地與常住地加強(qiáng)配合，共同落實(shí)參保擴(kuò)面責(zé)任。持續(xù)做好重復(fù)參保治理工作，優(yōu)化新增參保登記，提升參保質(zhì)量。

（五）協(xié)同開展參保動員。每年9月開展基本醫(yī)保全民參保集中宣傳活動。廣泛發(fā)動各級醫(yī)保部門、經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、相關(guān)政府部門及企事業(yè)單位開展宣傳動員，充分發(fā)揮傳統(tǒng)媒體和新媒體作用，創(chuàng)新宣傳形式，豐富宣傳載體，講好醫(yī)保故事，回應(yīng)社會關(guān)切，讓群眾充分了解政府投入情況以及基本醫(yī)保在抵御疾病風(fēng)險、減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)方面的積極作用，普及醫(yī)療保險互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)、共建共享理念，營造良好參保氛圍。鼓勵有條件的地區(qū)探索以家庭為單位組織動員參保。積極依托社會力量，發(fā)揮志愿宣講員、形象大使等作用，培養(yǎng)一支懂醫(yī)保、有熱情、肯奉獻(xiàn)的參保宣傳動員隊(duì)伍。

（六）大力提升服務(wù)能力。推動落實(shí)出生醫(yī)學(xué)證明、戶口登記、醫(yī)保參保、社會保障卡申領(lǐng)等“出生一件事”集成化辦理，簡化手續(xù)，優(yōu)化流程，促進(jìn)監(jiān)護(hù)人為新生兒在出生當(dāng)年參保。醫(yī)保部門和稅務(wù)部門要豐富參保繳費(fèi)方式，拓展個人繳費(fèi)及納入醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)藥費(fèi)用查詢渠道，為參保人員提供線上線下多樣化、便捷化的參保繳費(fèi)等服務(wù)。用3年時間逐步統(tǒng)一全國居民醫(yī)保集中征繳期。發(fā)揮商業(yè)銀行、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等網(wǎng)點(diǎn)作用，延伸醫(yī)保公共服務(wù)。健全完善個人信息授權(quán)查詢和使用機(jī)制，助力參保人員在購買商業(yè)健康保險等方面獲得便捷服務(wù)。

（七）切實(shí)改善就醫(yī)體驗(yàn)。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性。積極創(chuàng)造條件，將自愿申請且符合條件的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保結(jié)算范圍，推動實(shí)時結(jié)算。推進(jìn)村衛(wèi)生室合理配備國家集采藥品，方便農(nóng)村居民就近看病就醫(yī)，更好推進(jìn)分級診療。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管，加大對欺詐騙保等違法違規(guī)行為的整治力度，用好醫(yī)保基金，減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。大力推動醫(yī)保碼（醫(yī)保電子憑證）、社會保障卡（含電子社保卡）、移動支付等數(shù)字化醫(yī)保服務(wù)應(yīng)用。

四、強(qiáng)化部門協(xié)同

（八）明確部門職責(zé)。醫(yī)保部門統(tǒng)籌做好參保動員、預(yù)算編制、基金收支、轉(zhuǎn)移接續(xù)、宣傳解讀等工作，加強(qiáng)醫(yī)保基金管理和監(jiān)督。人力資源社會保障等部門與醫(yī)保部門協(xié)同做好參保登記工作。稅務(wù)部門做好征收工作和繳費(fèi)服務(wù)，及時回傳繳費(fèi)信息，加強(qiáng)與醫(yī)保部門數(shù)據(jù)比對，協(xié)助做好參保動員工作。財(cái)政部門按職責(zé)對基本醫(yī)保基金的收支、管理情況實(shí)施監(jiān)督，審核并匯總編制基本醫(yī)保基金預(yù)決算草案，及時落實(shí)各級財(cái)政補(bǔ)助資金。教育部門積極配合醫(yī)保部門，加強(qiáng)工作協(xié)同與數(shù)據(jù)共享，不斷提高學(xué)生基本醫(yī)保參保水平，不得以任何形式強(qiáng)制或變相強(qiáng)制學(xué)生購買商業(yè)保險產(chǎn)品。

（九）強(qiáng)化部門聯(lián)動。醫(yī)保部門與公安部門加強(qiáng)配合，做好參保人員信息與人口信息數(shù)據(jù)比對。醫(yī)保部門與人力資源社會保障部門共同支持社會保險業(yè)務(wù)協(xié)同聯(lián)動，協(xié)助做好領(lǐng)取失業(yè)保險金人員繳納職工醫(yī)保（含生育保險）費(fèi)工作。各級公安、衛(wèi)生健康、醫(yī)保、人力資源社會保障部門積極配合，做好新生兒“出生一件事”服務(wù)。衛(wèi)生健康部門合理編制區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為監(jiān)管。醫(yī)保部門加強(qiáng)與衛(wèi)生健康部門聯(lián)動，推動醫(yī)療費(fèi)用增長合理有度且與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)保籌資水平和群眾承受能力相適應(yīng)。醫(yī)保部門加強(qiáng)與民政、衛(wèi)生健康等部門聯(lián)動，動員引導(dǎo)社會力量依法規(guī)范參與醫(yī)療救助活動。醫(yī)保部門會同有關(guān)部門推動基本醫(yī)保與商業(yè)保險協(xié)同發(fā)展，加強(qiáng)多層次醫(yī)療保障銜接。

（十）推進(jìn)信息共享。醫(yī)保部門要及時掌握參保人員變動信息，為擴(kuò)大參保覆蓋面和治理重復(fù)參保提供數(shù)據(jù)支撐。各有關(guān)部門與醫(yī)保部門在符合國家數(shù)據(jù)安全管理和個人信息保護(hù)有關(guān)規(guī)定的前提下，依托各地大數(shù)據(jù)平臺等渠道，及時共享公民出生、死亡和戶口登記、遷移、注銷等信息，以及醫(yī)療救助對象、在校學(xué)生、就業(yè)人員、企業(yè)設(shè)立變更注銷、基本養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險等的有關(guān)信息。具體共享形式由各地有關(guān)部門協(xié)商確定。

五、保障措施

（十一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。把堅(jiān)持和加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)貫穿于基本醫(yī)保參保各方面和全過程。各有關(guān)部門要按照職責(zé)分工，強(qiáng)化系統(tǒng)聯(lián)動，同向發(fā)力，共同推動參保擴(kuò)面工作。地方各級人民政府要高度重視，采取有效措施，加強(qiáng)指導(dǎo)督促，扎實(shí)做好參保擴(kuò)面工作。各級醫(yī)保部門要全力抓好參保工作，實(shí)現(xiàn)參保規(guī)模穩(wěn)中有升、參保質(zhì)量不斷提高。統(tǒng)籌地區(qū)要考慮當(dāng)前與長遠(yuǎn)，堅(jiān)持盡力而為、量力而行，圍繞參保政策、激勵約束、組織動員、部門協(xié)同等方面抓好貫徹實(shí)施，逐步規(guī)范并合理調(diào)整有關(guān)政策，加強(qiáng)精準(zhǔn)測算，確保各項(xiàng)措施平穩(wěn)落地，保障基金運(yùn)行安全平穩(wěn)可持續(xù)。重大事項(xiàng)及時請示報(bào)告。

（十二）強(qiáng)化綜合評價。建立健全參保工作綜合評價體系，確保壓實(shí)責(zé)任。各地在落實(shí)目標(biāo)責(zé)任中要防止“一刀切”和層層加碼，避免增加基層負(fù)擔(dān)。

（十三）保障資金支持。各地區(qū)按規(guī)定落實(shí)經(jīng)費(fèi)保障政策。有條件的地區(qū)可根據(jù)參保計(jì)劃完成情況及參保質(zhì)量等情況給予激勵，充分調(diào)動基層積極性。財(cái)政部、國家醫(yī)保局將各地參保工作等績效情況作為分配中央財(cái)政醫(yī)療服務(wù)與保障能力提升補(bǔ)助資金（醫(yī)療保障服務(wù)能力建設(shè)部分）的調(diào)節(jié)系數(shù)。

國務(wù)院辦公廳

2024年7月26日

（本文有刪減）