國務院辦公廳關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見

國辦發〔2024〕38號

各省、自治區、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構：

為積極應對人口老齡化、就業形式多樣化，適應人口流動和參保需求變化，持續鞏固拓展全民參保成果，夯實基本醫療保險制度根基，經國務院同意，現就健全基本醫療保險參保長效機制提出以下意見。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，完整準確全面貫徹新發展理念，加快構建新發展格局，著力推動高質量發展，堅持以人民為中心的發展思想，深入實施全民參保計劃，強化部門聯動，加快補齊短板，分類精準施策，優化參保結構，提高參保質量，維護群眾依法參保權益，在高質量發展中增進民生福祉，切實解決好群眾看病就醫的后顧之憂。

——明晰各方責任，落實依法參保。落實公民依法參加基本醫保的權利和義務，引導公民增強自身健康第一責任人意識和主動參保意識，推動用人單位依法履行繳費義務，壓實各級政府及部門責任，形成政府主導、部門協同、基層動員、單位履責、個人盡責的共建共治共享格局。

——完善政策措施，鼓勵連續參保。規范統一參保管理服務，完善激勵約束、分類資助參保等措施，有效調動基層積極性，健全參保長效機制，形成良好參保局面。

——提升服務質量，強化有感參保。從參保登記、申報繳費、管理服務、動員宣傳、績效考核、待遇保障等多方面采取綜合性舉措，持續深化改革，提升醫保服務便捷性、可及性和定點醫藥機構服務規范性，不斷提高參保群眾滿意度和獲得感。

二、完善政策措施

（一）完善參保政策。進一步放開放寬在常住地、就業地參加基本醫保的戶籍限制。特大城市、超大城市要切實落實持居住證參保政策，推動外地戶籍中小學生、學齡前兒童在常住地參加居民醫保。超大城市要取消靈活就業人員、農民工、新就業形態人員在就業地參加基本醫保的戶籍限制，做好在就業地參加職工醫保工作。鼓勵大學生在學籍地參加居民醫保，落實參保相關政策，抓好大學生參加居民醫保擴面工作。

（二）完善籌資政策。推進居民醫保繳費與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤，保持財政補助和個人繳費合理的比例結構。對特困人員、最低生活保障對象、符合條件的防止返貧監測對象等困難群眾參保按有關規定給予分類資助。落實從失業保險基金中支付領取失業保險金人員的職工醫保（含生育保險）費政策，并確保與參保職工同等享受醫療保險、生育保險待遇。支持職工醫保個人賬戶用于支付參保人員近親屬參加居民醫保的個人繳費及已參保的近親屬在定點醫藥機構就醫購藥發生的個人自付醫藥費用。適應就業形式多樣化，研究完善靈活就業人員參保繳費方式。

（三）完善待遇政策。在鞏固住院待遇水平基礎上，可根據經濟社會發展水平和醫保基金承受能力，穩步提升基本醫保門診保障水平。有條件的地區可將居民醫保年度新增籌資的一定比例用于加強門診保障，并向基層醫療機構傾斜，引導群眾在基層就醫。

建立對居民醫保連續參保人員和零報銷人員的大病保險待遇激勵機制。自2025年起，對斷保人員再參保的，可降低大病保險最高支付限額；對連續參加居民醫保滿4年的參保人員，之后每連續參保1年，可適當提高大病保險最高支付限額。對當年基金零報銷的居民醫保參保人員，次年可提高大病保險最高支付限額。連續參保激勵和零報銷激勵，原則上每次提高限額均不低于1000元，累計提高總額不超過所在統籌地區大病保險原封頂線的20％。居民發生大病報銷并使用獎勵額度后，前期積累的零報銷激勵額度清零。斷保之后再次參保的，連續參保年數重新計算。具體政策標準由各省份根據醫保基金承受能力等實際情況確定。

自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫保集中參保期內參保或未連續參保的人員，設置參保后固定待遇等待期3個月；其中，未連續參保的，每多斷保1年，原則上在固定待遇等待期基礎上增加變動待遇等待期1個月，參保人員可通過繳費修復變動待遇等待期，每多繳納1年可減少1個月變動待遇等待期，連續斷繳4年及以上的，修復后固定待遇等待期和變動待遇等待期之和原則上不少于6個月。繳費參照當年參保地的個人繳費標準。等待期具體標準由各省份根據自身情況確定。

三、優化管理服務

（四）準確掌握參保情況。國家醫保局建立全民參保數據庫，實現“一人一檔”管理，定期將未參保人員信息推送至省級醫保部門。省級醫保部門要及時掌握本地區常住人口、戶籍人口、參保人員、未參保人員等信息，定期更新全民參保數據庫。發揮各地基層網格化管理優勢，對于人戶分離的應參保未參保人員，戶籍地與常住地加強配合，共同落實參保擴面責任。持續做好重復參保治理工作，優化新增參保登記，提升參保質量。

（五）協同開展參保動員。每年9月開展基本醫保全民參保集中宣傳活動。廣泛發動各級醫保部門、經辦服務機構、定點醫藥機構、相關政府部門及企事業單位開展宣傳動員，充分發揮傳統媒體和新媒體作用，創新宣傳形式，豐富宣傳載體，講好醫保故事，回應社會關切，讓群眾充分了解政府投入情況以及基本醫保在抵御疾病風險、減輕醫藥費用負擔方面的積極作用，普及醫療保險互助共濟、責任共擔、共建共享理念，營造良好參保氛圍。鼓勵有條件的地區探索以家庭為單位組織動員參保。積極依托社會力量，發揮志愿宣講員、形象大使等作用，培養一支懂醫保、有熱情、肯奉獻的參保宣傳動員隊伍。

（六）大力提升服務能力。推動落實出生醫學證明、戶口登記、醫保參保、社會保障卡申領等“出生一件事”集成化辦理，簡化手續，優化流程，促進監護人為新生兒在出生當年參保。醫保部門和稅務部門要豐富參保繳費方式，拓展個人繳費及納入醫保結算的醫藥費用查詢渠道，為參保人員提供線上線下多樣化、便捷化的參保繳費等服務。用3年時間逐步統一全國居民醫保集中征繳期。發揮商業銀行、商業保險機構等網點作用，延伸醫保公共服務。健全完善個人信息授權查詢和使用機制，助力參保人員在購買商業健康保險等方面獲得便捷服務。

（七）切實改善就醫體驗。加強定點醫藥機構管理，增強醫藥服務可及性。積極創造條件，將自愿申請且符合條件的村衛生室納入醫保結算范圍，推動實時結算。推進村衛生室合理配備國家集采藥品，方便農村居民就近看病就醫，更好推進分級診療。加強定點醫藥機構監管，加大對欺詐騙保等違法違規行為的整治力度，用好醫保基金，減輕群眾醫藥費用負擔。大力推動醫保碼（醫保電子憑證）、社會保障卡（含電子社保卡）、移動支付等數字化醫保服務應用。

四、強化部門協同

（八）明確部門職責。醫保部門統籌做好參保動員、預算編制、基金收支、轉移接續、宣傳解讀等工作，加強醫保基金管理和監督。人力資源社會保障等部門與醫保部門協同做好參保登記工作。稅務部門做好征收工作和繳費服務，及時回傳繳費信息，加強與醫保部門數據比對，協助做好參保動員工作。財政部門按職責對基本醫保基金的收支、管理情況實施監督，審核并匯總編制基本醫保基金預決算草案，及時落實各級財政補助資金。教育部門積極配合醫保部門，加強工作協同與數據共享，不斷提高學生基本醫保參保水平，不得以任何形式強制或變相強制學生購買商業保險產品。

（九）強化部門聯動。醫保部門與公安部門加強配合，做好參保人員信息與人口信息數據比對。醫保部門與人力資源社會保障部門共同支持社會保險業務協同聯動，協助做好領取失業保險金人員繳納職工醫保（含生育保險）費工作。各級公安、衛生健康、醫保、人力資源社會保障部門積極配合，做好新生兒“出生一件事”服務。衛生健康部門合理編制區域衛生規劃，優化醫療資源配置，加強醫療機構行為監管。醫保部門加強與衛生健康部門聯動，推動醫療費用增長合理有度且與經濟社會發展水平、醫保籌資水平和群眾承受能力相適應。醫保部門加強與民政、衛生健康等部門聯動，動員引導社會力量依法規范參與醫療救助活動。醫保部門會同有關部門推動基本醫保與商業保險協同發展，加強多層次醫療保障銜接。

（十）推進信息共享。醫保部門要及時掌握參保人員變動信息，為擴大參保覆蓋面和治理重復參保提供數據支撐。各有關部門與醫保部門在符合國家數據安全管理和個人信息保護有關規定的前提下，依托各地大數據平臺等渠道，及時共享公民出生、死亡和戶口登記、遷移、注銷等信息，以及醫療救助對象、在校學生、就業人員、企業設立變更注銷、基本養老保險、醫療保險等的有關信息。具體共享形式由各地有關部門協商確定。

五、保障措施

（十一）加強組織領導。把堅持和加強黨的領導貫穿于基本醫保參保各方面和全過程。各有關部門要按照職責分工，強化系統聯動，同向發力，共同推動參保擴面工作。地方各級人民政府要高度重視，采取有效措施，加強指導督促，扎實做好參保擴面工作。各級醫保部門要全力抓好參保工作，實現參保規模穩中有升、參保質量不斷提高。統籌地區要考慮當前與長遠，堅持盡力而為、量力而行，圍繞參保政策、激勵約束、組織動員、部門協同等方面抓好貫徹實施，逐步規范并合理調整有關政策，加強精準測算，確保各項措施平穩落地，保障基金運行安全平穩可持續。重大事項及時請示報告。

（十二）強化綜合評價。建立健全參保工作綜合評價體系，確保壓實責任。各地在落實目標責任中要防止“一刀切”和層層加碼，避免增加基層負擔。

（十三）保障資金支持。各地區按規定落實經費保障政策。有條件的地區可根據參保計劃完成情況及參保質量等情況給予激勵，充分調動基層積極性。財政部、國家醫保局將各地參保工作等績效情況作為分配中央財政醫療服務與保障能力提升補助資金（醫療保障服務能力建設部分）的調節系數。

國務院辦公廳

2024年7月26日

（本文有刪減）